醫療聯(lián)合體的推出是醫療衛生服務(wù)體系供給側改革的重要組成部分，是提升醫療服務(wù)質(zhì)量和效率的重要舉措。醫療體系（資源）的縱向整合作為當前階段醫療衛生改革的重中之重，究竟怎樣抓才能強化基層醫療服務(wù)的提供能力、利用頻率和服務(wù)效率，進(jìn)而提升和健全整個(gè)醫療衛生服務(wù)體系的效能，是中國目前局面下深化醫藥衛生體制改革必須明確思辨、慎重定奪的問(wèn)題。對其回答科學(xué)與否，事關(guān)能否真正有效滿(mǎn)足全方位全周期人民健康服務(wù)需求的大局。

　　一、我國醫療聯(lián)合體建設存在的問(wèn)題和制約因素

　　1、無(wú)強制首診和基層醫療機構水平不足弱化了醫療聯(lián)合體整體服務(wù)效果

　　我國目前的醫療體制存在一個(gè)重大的結構性問(wèn)題，即初級醫療服務(wù)和二級醫療服務(wù)缺乏制度化分工。大多數發(fā)達國家的醫療遞送體系中，都存在一種“守門(mén)人”機制，而我國的醫療遞送體系中缺乏這種“守門(mén)人”制度，因而非急診患者也可以直接到各級醫院尋求初級醫療服務(wù)。沒(méi)有實(shí)力強大的基層醫療衛生服務(wù)提供，沒(méi)有首先從基層診療開(kāi)始的醫療服務(wù)消費，“全國患者上協(xié)和”，整個(gè)醫療服務(wù)提供體系難以做到功能合理、提供科學(xué)。基層醫療機構水平不足，民眾不信任，首診難以實(shí)施，弱化了縱向整合的效果。

　　2、產(chǎn)權不明晰、產(chǎn)權聯(lián)結紐帶弱化令醫療聯(lián)合體易于流于形式

　　參與組建醫療聯(lián)合體的醫療機構絕大部分是各級政府舉辦的公立醫療機構。理論上，這些醫療機構產(chǎn)權明晰，屬于政府；事實(shí)上，這些醫療機構產(chǎn)權不清，產(chǎn)權人不到位，醫院法人地位模糊。形式上的兼并、重組或理事會(huì )章程統領(lǐng)后，因資產(chǎn)的所有與歸屬難以劃分清楚，醫療聯(lián)合體或集團化的資產(chǎn)重組易于流于形式。

　　3、運行、動(dòng)力和治理等機制不完善導致醫療聯(lián)合體難以有效運轉

　　目前，松散型醫療聯(lián)合體占主流，多數醫療聯(lián)合體不涉及資產(chǎn)重組和管理體制創(chuàng )新，醫療聯(lián)合體只是核心醫院簡(jiǎn)單地把成員醫院或被托管醫院作為自己的分院或理事會(huì )章程下的一成員進(jìn)行管理。在內部運行機制上尚未打破原有的人事制度和分配制度模式。從醫療聯(lián)合體的內部看，普遍存在的問(wèn)題是核心醫院和成員間的關(guān)系沒(méi)有理順，導致醫療聯(lián)合體工作責、權、利分離，缺乏必要的行得通的管理權和恰當的管理力度；從醫療聯(lián)合體外部看，由于條塊分割、行政隸屬部門(mén)不同、醫保制度限制等原因，醫療聯(lián)合體有效運作缺少明晰的內在驅動(dòng)力量。在醫療資源縱向整合中，無(wú)論處于市場(chǎng)引導的自發(fā)狀態(tài)，還是行政主導的調控狀態(tài)，現行的資源縱向整合缺乏有效的制度安排——并未理順資源管理體制和利益協(xié)調機制。柔性資源整合方法取得了一定的效果，但缺乏剛性的制度支撐，使其開(kāi)展醫療資源縱向整合的初始目標弱化或難以實(shí)現，甚至導致結果與初始目標的背離。

　　政府主導的整合，在短期內可取得較好的效果，但往往由于缺乏內在動(dòng)力和激勵機制從而難以確保整合的可持續性；管辦不分、政府部門(mén)法規制度的不協(xié)調、政府及相關(guān)部門(mén)履行職責存在缺位以及法人治理運行機制不完善，導致事權和財權方面的不統一，核心醫院和成員醫院間的關(guān)系難以理順，最終整合體系實(shí)際運作困難。

　　4、各級醫療機構間利益沖突和尚欠科學(xué)的支付制度致使醫聯(lián)體難以有效整合資源

　　醫療衛生資源的“倒三角”配置結構并未發(fā)生根本改變，各級醫療機構非但未能各就其位、各得其所，發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢，反而是相互爭奪患者，謀求自身眼前看得見(jiàn)的經(jīng)濟利益。醫保支付制度對參保人群未能形成有效科學(xué)的約束和分流機制。國務(wù)院早就強調的社區首診制的行政呼吁收效甚微，就醫重心的有效下沉尚缺乏核心激勵機制和基礎條件。事實(shí)上，患者醫療服務(wù)依然是醫療機構收入的主要來(lái)源，所以大醫院依然希望多收患者（也有能力多收患者），且沒(méi)有動(dòng)力去下轉患者。同時(shí)，對醫院希望下轉的后期康復期患者，基層醫療機構也缺乏接受能力。醫保杠桿未能發(fā)揮有效的“指揮棒”作用。支付方式、各級醫療機構報銷(xiāo)比例、轉診患者的重復支付起付線(xiàn)、談判機制不健全以及醫保額度仍然是按照成員單位各自劃定醫保額度，并且醫保額度也不能統籌使用，直接影響醫聯(lián)體中各醫療機構的切身利益和協(xié)同效果。

　　5、信息化水平未能鼎力支撐醫療聯(lián)合體有效整合

　　信息技術(shù)支持工具的整合是醫療聯(lián)合體成功整合的必要條件。醫療機構雖然都建立了信息系統，但信息化工作水平還不高，醫療機構信息標準不統一，難以實(shí)現信息的高效對接；信息系統更新缺乏歷史兼容，導致歷史數據難以有效使用。

　　此外，還要關(guān)切壟斷問(wèn)題。在醫聯(lián)體中，強強聯(lián)合的情況不少，如何控制壟斷集團的出現，是否會(huì )在集團化的過(guò)程中出現惡性競爭的情況，從而削弱了衛生服務(wù)的公益性？必須防止區域性醫療集團壟斷問(wèn)題的出現。

　　二、醫療聯(lián)合體建設“要”在強基層的推進(jìn)方略

　　必須對高等級公立醫院為主導的現有醫療服務(wù)提供體系以及民眾消費模式進(jìn)行“顛覆性”改革，否則民眾的剛性醫療需求無(wú)法滿(mǎn)足，必然導致長(cháng)期供求矛盾難以化解。必須清醒認識建設醫療聯(lián)合體的制度和技術(shù)變遷環(huán)境，是基于中國社會(huì )主義初級階段轉型經(jīng)濟、經(jīng)濟新常態(tài)等制度環(huán)境，基于未富先老、城鄉地域間發(fā)展不平衡等超級發(fā)展中大國國情來(lái)進(jìn)行考量，在不斷推進(jìn)“藥品零差價(jià)”“兩票制”和各項醫改政策，令各參與主體不斷調適和歸位中進(jìn)行考量。醫聯(lián)體建設以服務(wù)于全方位全周期人民健康的福祉為定位，非求短時(shí)之功，需要科學(xué)合理地界定其內涵，明晰各參與主體的功能職責，厘清旨在強基層的內在關(guān)聯(lián)機制，是一項長(cháng)期的系統工程。

　　1、不同層級醫療機構定位的科學(xué)回歸

　　長(cháng)期以來(lái)，由于從根本上未能將醫療衛生的著(zhù)力點(diǎn)回歸到基層醫療（疾病預防、健康維護和轉診功能）和恰當醫療的本來(lái)定位，而是以“創(chuàng )收”為價(jià)值追求的“重治輕防”醫療衛生服務(wù)提供。高端醫療機構囿于自身短期利益考量，過(guò)度醫療、重復檢查，致使衛生費用快速飆升和居民就醫負擔無(wú)謂加重，致使大量人力物力投放在疾病治療甚至誘導需求上，進(jìn)而無(wú)法擺脫“患者越來(lái)越多、醫院越辦越大”的惡性循環(huán)。醫療衛生服務(wù)體系內部各級醫療機構功能定位更加不清、結構更加失衡，公立醫院優(yōu)質(zhì)醫療資源更加緊缺，醫療衛生資源“倒三角”配置、大醫院“一號難求”、基層醫療機構“門(mén)可羅雀”、雙向轉診形同虛設，廣大民眾獲得的醫療衛生服務(wù)呈現出“以醫院為中心”、割裂和碎片化的突出特征。基層醫療服務(wù)提供者根本無(wú)法像英國的全科醫生那樣擔當起患者“導購員”和“守門(mén)人”的角色。科學(xué)合理的醫聯(lián)體深化改革，呼喚各級醫療機構功能定位的理性回歸。

　　2、醫療聯(lián)合體建設欲收成效，必須依托強基層的制度全方位創(chuàng )新

　　醫聯(lián)體建設，是深化醫改的重要步驟和制度創(chuàng )新，其戰略構想（政策初衷）旨在醫療資源結構布局的調整與優(yōu)化，旨在促進(jìn)醫療衛生工作重心下移和資源下沉，旨在提升基層服務(wù)能力，旨在促成醫療資源的上下貫通，提升醫療服務(wù)體系整體效能，旨在更好地實(shí)施分級診療和滿(mǎn)足群眾多元健康需求。強基層是一項長(cháng)期艱巨的任務(wù)，我國優(yōu)質(zhì)醫療資源總量不足、結構不合理、分布不均衡，特別是仍面臨基層人才缺乏的短板，由此導致的服務(wù)能力不足已成為保障人民健康和深化醫改的重要制約。人是整合的關(guān)鍵。要加強人才隊伍建設，尤其是社區衛生服務(wù)中心人才的培養。需要建立合理的利益分配機制、信息資源共享機制、有效的激勵考核機制；應建立共同治理模式，健全雙向轉診的實(shí)施機制，有必要建立強制性的首診制度，社區首診的保障機制、激勵機制以及制約機制建設必須加快。要充分發(fā)揮第三方監管的作用，加快推進(jìn)監管的制度化進(jìn)程。建立有效的信息平臺也必不可少。

　　強基層必須靠供求雙方以及政府層面通過(guò)各項制度的全方位創(chuàng )新和扶持來(lái)實(shí)現。

　　3、科學(xué)合理的考核指標體系是改革向好的“風(fēng)向標”和“動(dòng)力源”

　　“資源共享、優(yōu)勢互補、互利共贏(yíng)”是醫療聯(lián)合體改革的宗旨，“小病在社區，大病到醫院，康復回社區”的有序醫療衛生服務(wù)格局是醫療聯(lián)合體改革的價(jià)值追求。構建并完善醫療聯(lián)合體深化改革的考核指標體系，核心是以強基層為導向甚至為“硬約束”。其重點(diǎn)考核醫聯(lián)體技術(shù)輻射帶動(dòng)情況、醫療資源下沉情況等，要將三級醫院醫療資源下沉情況、與基層醫療衛生機構協(xié)作情況以及基層診療量占比、雙向轉診比例、居民健康改善等指標納入考核體系，引導三級醫院調整、完善措施，主動(dòng)幫扶基層，切實(shí)發(fā)揮引領(lǐng)作用，引導各級各類(lèi)醫療機構積極參與。

　　4、醫保支付等制度對強基層的醫療聯(lián)合體建設不可或缺

　　醫保支付制度改革是醫療聯(lián)合體最重要的配套政策之一，統一的醫保預付是醫療聯(lián)合體所屬醫療機構之間開(kāi)展分工協(xié)作的主要利益紐帶，在制度設計中應充分利用經(jīng)濟杠桿加大患者在不同層級醫療機構就診時(shí)的支付差距，鼓勵居民或患者遵從醫療聯(lián)合體內一定的診療順序安排。雖然改革要以患者為中心，但患者及家屬應更新就醫觀(guān)念和具有適度的擇醫權。患者享有過(guò)大的自由擇醫權，均“非理性”地“一窩蜂”涌向高等級公立醫院，享有對己并非必要的醫療資源，令本已極度稀缺的醫療資源又遭低效錯配，不可避免地令結構性“看病難、看病貴”矛盾更加凸顯。此種局面揭示出對民眾進(jìn)行科學(xué)消費觀(guān)的教育和引導已刻不容緩。

　　要厘清權責利、完善管辦分開(kāi)改革，同時(shí)要理順決策、執行、監督的制度安排，深化法人治理結構改革。醫保和衛生部門(mén)要加強對醫療聯(lián)合體內醫療機構醫療行為的約束激勵和監督檢查；政府要提高基層醫療機構的地位，在醫療聯(lián)合體的建設中應該給予醫療聯(lián)合體更多的決策權，提倡動(dòng)態(tài)化的權力分配機制；應出臺醫保、人事、補償、基本藥物制度等相關(guān)配套政策，實(shí)現多方共贏(yíng)。

　　醫改至今，雖經(jīng)多年探索，但整個(gè)醫療提供體系極度碎片化導致的低效率狀態(tài)并未發(fā)生實(shí)質(zhì)性轉變，醫療服務(wù)的質(zhì)量和效率嚴重不能匹配廣大民眾日益增長(cháng)的多元醫療需求。改革困局突圍的著(zhù)力點(diǎn)唯有不忘初心，追根溯源于醫療聯(lián)合體推出的初衷，醫療聯(lián)合體的進(jìn)一步改革必須以強基層為主導，否則只能是本末倒置或舍本逐末。舍此取彼，其他的一切舉措都必將是“南轅北轍”。