分級診療是醫改的重要內容，醫聯(lián)體的成立與發(fā)展正是推進(jìn)分級診療落地的有效立足點(diǎn)。北京作為醫療資源集中的大城市，在推進(jìn)醫聯(lián)體建設上一直積極有序。2013年11月至2016年底，北京共成立53家醫聯(lián)體，其中包含270余所社區衛生服務(wù)中心。北京市衛生計生委等4部門(mén)聯(lián)合印發(fā)的《北京市區域醫療聯(lián)合體系建設試點(diǎn)指導意見(jiàn)》要求，各級醫療服務(wù)機構密切合作，建立區域醫聯(lián)體；醫聯(lián)體中各級醫療機構要共同分擔責任，共同分享利益，共同提高技術(shù)，通過(guò)資源整合、分工協(xié)作、分級就診等機制，引導市民分級就醫，優(yōu)化就醫秩序，緩解看病難問(wèn)題。可見(jiàn)，分級診療的宗旨和醫聯(lián)體成立與發(fā)展的初衷相輔相成。然而，醫聯(lián)體在實(shí)際運行中的一些問(wèn)題和反饋應當引起重視，尤其是在分級診療背景下如何進(jìn)一步發(fā)揮醫聯(lián)體功能，值得進(jìn)一步思考和分析。以首都醫科大學(xué)宣武醫院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“宣武醫院”）醫聯(lián)體為例，對以核心醫院為主導的醫聯(lián)體運行模式如何在分級診療要求與趨勢下更好地發(fā)展進(jìn)行探討，為推進(jìn)醫聯(lián)體發(fā)展提供借鑒和參考。

　　一、醫聯(lián)體有效推進(jìn)分級診療落地

　　1、“社區首診、雙向轉診”格局逐步成型

　　對于醫療資源縱向整合的醫療聯(lián)合體系，其主要功能就是實(shí)現社區首診及雙向轉診。宣武醫院醫聯(lián)體于2014年6月成立，為方便醫聯(lián)體內居民就診，作為核心醫院的宣武醫院將門(mén)診資源對體系內社區醫療機構充分開(kāi)放，做到社區轉診患者在24小時(shí)內便可得到核心醫院的預約就診回復，且接收率達100%。截至2017年6月，醫聯(lián)體內共有1374名社區患者上轉核心醫院，涉及23個(gè)門(mén)診科室。另一方面，核心醫院患者下轉工作也很順暢。一些需要康復和需要住院維持治療的患者，將通過(guò)體系內的患者下轉機制被送往有接收能力的成員單位。截至2017年6月，已經(jīng)有3147名患者下轉到體系內二級醫院進(jìn)行康復治療。

　　2、發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢，實(shí)施技術(shù)幫扶

　　核心醫院發(fā)揮專(zhuān)業(yè)技術(shù)優(yōu)勢及區域內醫療中心帶頭作用。根據成員單位進(jìn)修學(xué)習需求，自醫聯(lián)體成立至今，宣武醫院作為核心醫院免費接收成員單位醫務(wù)人員20人次來(lái)院進(jìn)修，涉及急診科、疼痛科、超聲診斷科、藥劑科、檢驗科等科室。同時(shí)，先后派出綜合素質(zhì)好、技術(shù)水平高的醫務(wù)人員290人次到成員單位進(jìn)行出診、技術(shù)講座，并通過(guò)一對一帶教的方式提高社區醫務(wù)人員醫療水平。

　　3、醫療資源共享，健康宣教常態(tài)化

　　核心醫院開(kāi)放檢驗及大型設備檢查項目目錄，為社區居民提供快捷檢查通道，包括檢驗科檢查項目21項、核醫學(xué)檢查項目48項，實(shí)現檢驗結果互認。截至2017年6月，共互認檢查結果4492例、影像結果1218例。同時(shí)，為提高社區居民健康意識和疾病預防知識，宣武醫院開(kāi)展了形式多樣的健康教育活動(dòng)，已派出專(zhuān)家100余人次到社區進(jìn)行講座及健康宣教。

　　二、醫聯(lián)體內落實(shí)分級診療的阻礙因素及原因分析

　　醫聯(lián)體的具體運行較為順暢，一定程度上形成了區域內分級診療格局。但是，從核心醫院實(shí)際領(lǐng)導醫聯(lián)體合作上看，尚存在諸多問(wèn)題，阻礙了分級診療的進(jìn)一步推進(jìn)。

　　1、就醫無(wú)序，社區首診難落地

　　促進(jìn)分級診療格局形成是醫聯(lián)體成立的一大初衷，患者無(wú)序就醫影響醫聯(lián)體功能發(fā)揮。醫療服務(wù)不同于其他服務(wù)，患者往往脫離自身的實(shí)際需求，去追求更好質(zhì)量的醫療服務(wù)，因此患者就醫無(wú)序現象普遍存在。如果醫聯(lián)體內患者無(wú)序就醫，無(wú)論這個(gè)體系內的社區醫療機構服務(wù)能力能否滿(mǎn)足患者需求，都無(wú)法改變核心醫院有限優(yōu)質(zhì)醫療資源被占用、其他成員單位無(wú)法發(fā)揮作用的局面。

　　2、藥品目錄差別大

　　患者不首選社區醫療機構的重要原因就是社區醫療機構藥物品種與核心醫院相差很大。目前，社區醫療機構實(shí)行基本藥物制度，而三級醫院不受基本藥物目錄約束。宣武醫院作為核心醫院藥品多達1400余種，而體系內社區醫療機構藥品種類(lèi)僅為500余種，由此導致患者下轉社區醫院后無(wú)藥可用，治療延續性無(wú)法保障，因此造成很多社區患者到核心醫院就診就為了開(kāi)社區沒(méi)有的藥。

　　3、信息系統未實(shí)現互聯(lián)互通

　　當前各級醫療機構信息化建設中“信息孤島”現象嚴重。對于醫聯(lián)體來(lái)說(shuō)，信息系統的互通互聯(lián)成為制約醫聯(lián)體作用發(fā)揮的重要因素。盡管醫聯(lián)體內各成員單位信息系統建設比較完善，但是醫療信息無(wú)法共享，大量的醫療數據沒(méi)有得到充分利用，導致可能出現重復治療和人為造成醫療服務(wù)碎片化的問(wèn)題。同時(shí)，各成員單位的信息系統沒(méi)有統一規格，致使諸如遠程會(huì )診等對信息化程度要求高的工作無(wú)法進(jìn)行。

　　4、核心醫院的自身發(fā)展問(wèn)題

　　核心醫院代表了醫聯(lián)體內最高的醫療水平，其運行及發(fā)展都離不開(kāi)大量的各種患病程度的患者。推行分級診療制度，勢必將減少核心醫院不必要的患者，原本依靠虹吸效應吸引病源的運行模式必將受到?jīng)_擊，在醫療服務(wù)價(jià)格偏低、政府投入又明顯不足的情況下，患者的減少也直接影響核心醫院的實(shí)際收入。因此，在是否支持分級診療上，核心醫院處于一個(gè)尷尬的位置，一方面要回歸三級醫院的本質(zhì)，治療疑難雜癥，另一方面又要在這個(gè)過(guò)程中保證自身的發(fā)展。如果這個(gè)問(wèn)題解決不好，僅靠患者自覺(jué)和政策導向，分級診療難以切實(shí)落地。