如何合理調控醫療費用，是公立醫院管理者面臨的難題，這些大醫院院長(cháng)怎么看這個(gè)難題？

　　看病貴不是無(wú)解方程式

　　中國醫科大學(xué)附屬盛京醫院院長(cháng)郭啟勇：

　　醫療費用的增長(cháng)是必然的趨勢，但其增長(cháng)速度，必須與國民經(jīng)濟和百姓收入增長(cháng)相適應。堅持醫保、醫療、醫藥“三醫聯(lián)動(dòng)”改革，改變人們對于健康、醫院、醫生的認識，看病貴，就不會(huì )成為一個(gè)無(wú)解方程式。看病貴原因在哪里？

　　醫療資源過(guò)度集中

　　我國醫療衛生資源配置的不平衡和患者就醫選擇權的過(guò)度寬松，導致優(yōu)質(zhì)醫療資源和患者過(guò)度集中于大醫院，這也在某種程度上增加了患者的負擔，提高了醫療總支出。但是解決這一問(wèn)題需要一個(gè)過(guò)程。既要想辦法切實(shí)提高基層醫療衛生機構員工待遇，把人才留下，還需要多渠道建立基層醫師的培養途徑，同時(shí)引導患者到基層醫院就醫，減輕對大醫院的依賴(lài)，這些都要求政府和社會(huì )共同努力。作為城市大醫院，盛京醫院近年來(lái)通過(guò)醫院集團的方式扎扎實(shí)實(shí)地為提升基層醫院服務(wù)能力做了探索，取得了明顯的效果，在提升基層醫生能力的同時(shí)，有大醫院做后盾，也解決了老百姓對基層醫療衛生機構的一些擔心。醫院集團的模式目前已得到衛生行業(yè)的認可，成為提升基層醫療服務(wù)能力的有力舉措之一。

　　居民健康消費意識日益增強

　　醫院總收入的逐年提高并不是患者人均費用提高，而是患者人數的增多所造成的。據2014年 “中國醫療健康消費者調研報告”顯示，目前我國醫療健康支出已成為繼食品、教育之后的家庭第三大消費支出。但我國居民健康支出在家庭消費總支出中的占比尚未達10%，同美國等相比，還存在一定差距，而這樣的差距一定會(huì )逐漸減小。因此，百姓就醫觀(guān)念的改變，造成了我國家庭醫療費用逐年增長(cháng)的必然趨勢。

　　醫保政策改變部分群體主觀(guān)感受

　　目前，醫保覆蓋率超過(guò)了90%，政府醫療衛生支出每年增加超過(guò)了20%。隨著(zhù)各級財政對城鄉居民醫保補助標準的提高，許多地方參保者不但符合政策規定的住院費用報銷(xiāo)60%以上，而且還有了門(mén)診統籌和大病醫保。但即使有了如此多的利民政策，百姓依然覺(jué)得看病貴。以國企職工為例，那時(shí)在政府機關(guān)、企事業(yè)單位的員工拿藥不要錢(qián)，一人拿藥全家吃，而且只占全國公民的10%～20%人數，造成了公共醫療資源的浪費。新一輪醫改啟動(dòng)以來(lái)，這些曾經(jīng)免費醫療的職工也需要上交醫療保險金，卻只能按一定比例進(jìn)行報銷(xiāo)。對于這部分群體來(lái)說(shuō)，醫療費用必然相對增加。而對于無(wú)法滿(mǎn)足基本生活需求的特困群體來(lái)說(shuō)，無(wú)論政策如何改變，都必須面對沒(méi)錢(qián)看病的事實(shí)。針對以上兩部分群體的主觀(guān)感受來(lái)說(shuō)，醫保政策的改變，看病無(wú)疑“貴”。對于特困群體的醫療保障，需要以國家投入和社會(huì )捐贈形成“醫療救助基金”，實(shí)行全額或部分支付醫療費用。而醫院對這些病人必須免費救助，然后通過(guò)申報程序向民政部門(mén)申請費用，確保特困人群得到基本的醫療救助。

　　先進(jìn)醫療技術(shù)設備帶動(dòng)成本增長(cháng)

　　很多人只注意醫療費用的增長(cháng)，卻忽視了醫療技術(shù)為他們帶去了多少從前不敢想象的治療效果。但是，醫療價(jià)格體系的不合理讓就診患者認為把錢(qián)只花在了冷冰冰的檢查設備上，卻忽略了醫生這個(gè)高學(xué)歷、高強度、高壓力群體的價(jià)值。一次完整檢查不僅包括設備的使用，還包括醫生的操作、閱片、診斷，門(mén)診醫生根據診斷結果提出下一步治療方案，這些都需要人力去實(shí)現。按照規定，我們一些教授的門(mén)診掛號費只有1元，診察費只有6元，而他自身的勞動(dòng)價(jià)值和給患者帶去的康復價(jià)值遠不止這些，使醫院只能在檢查費用中加入醫療服務(wù)人員的成本。

　　何以控費難

　　遼寧醫學(xué)院附屬第一醫院院長(cháng)孫宏治：

　　現在，醫改進(jìn)入最艱難的時(shí)期，許多矛盾凸顯，此時(shí)更需要政府作為責任主體，轉變管理思路，正確定位自身角色，改革醫療衛生體制不公平帶來(lái)的種種弊端，堅持醫療服務(wù)的公益性、公平性；公立醫院則應該在管理上積極創(chuàng )新，真正發(fā)揮公立醫院作用。我們共同的目標是，讓我們的老百姓不再說(shuō)看病難、看病貴，讓我們的醫院的院長(cháng)、醫生不再為控費而煩惱，這就是我們醫改的最終目的。

　　“難”在看病成本的增加

　　我認為醫療費用的增加有其合理的部分。隨著(zhù)科技的進(jìn)步，大型檢查設備、新技術(shù)、新藥品、高值醫用耗材大量應用臨床，在給人們健康帶來(lái)福音的同時(shí)，也帶來(lái)了就醫和診療費用的大幅度提高。比如，微創(chuàng )技術(shù)迅速發(fā)展，許多傳統的外科手術(shù)方法都被微創(chuàng )技術(shù)取代，但是成本增加了。的確，在現有操作簡(jiǎn)便、精準度高、強大的新儀器、新設備及療效好的藥品普遍使用的情況下，無(wú)論是讓臨床醫生還是老百姓放棄這些，繼而選擇其他傳統的儀器設備及治療方法，都是不可能的，也是不道德的。

　　“難”在體制機制上的制約

　　當前，政府為醫療機構的直接投入很少，醫院要發(fā)展，首先解決的是生存問(wèn)題，就要“逐利”，在這樣的大背景下，就會(huì )出現“劣幣淘汰良幣” 現象，任何一家醫療機構都不會(huì )也不可能不計成本經(jīng)營(yíng)，那樣很快就會(huì )入不敷出，就會(huì )倒閉。醫療機構內還要面對大型儀器設備的更新、職工福利待遇的提高等，這是任何一家醫療機構都必須考慮的，在這種壓力及內在的因素推動(dòng)下，醫療機構的費用是很難降下來(lái)的。醫療費用是根據一個(gè)國家的經(jīng)濟發(fā)展狀況，逐步提高，也就是“以收定支、量入為出”，不會(huì )超出政府的承受范圍。事實(shí)上，我們現在也有很多新的檢查、耗材、新藥在不斷納入醫保報銷(xiāo)范圍里，由此可見(jiàn)，費用肯定會(huì )逐步提高，不會(huì )降低，只是看增加的是不是合理的。

　　“難”在醫療價(jià)格機制的限制

　　一直以來(lái)，我國醫療價(jià)格采取的是按醫療成本要素構成的政府定價(jià)，政府指導價(jià)加市場(chǎng)調節價(jià)。這種定價(jià)方式常常由于物價(jià)部門(mén)掌握醫療成本信息不全而造成醫療價(jià)格難以反映醫院實(shí)際情況，造成藥品、設備檢查等價(jià)格高，但醫務(wù)人員技術(shù)價(jià)格嚴重偏低，使得以藥養醫、以耗材養醫、以檢查養醫長(cháng)期存在，大大挫傷了醫務(wù)人員的積極性。客觀(guān)上造成醫院要多做檢查、多開(kāi)藥，雖然國家加大了對藥價(jià)的打擊力度，降低了藥價(jià)，取消藥品加成，但藥品價(jià)格仍高于發(fā)達國家，百姓依然不滿(mǎn)意，醫院對此現狀無(wú)能為力。

　　“難”在費用增長(cháng)速度超出百姓承受力

　　雖然醫改以來(lái)，政府醫療衛生支出每年增加超過(guò)了20%，但在整個(gè)政府財政預算中對衛生的支出呈現明顯下降的趨勢，而個(gè)人衛生支出比重則明顯上升。今年2月出版的 《中國醫療衛生事業(yè)發(fā)展報告 （2014）》指出，近3年來(lái)，我國衛生總費用平均增長(cháng)速度達到13.2%，為同期GDP增長(cháng)速度的1.62倍。這也就是看病難，看病貴的重要原因之一。在這方面，我們應該更多的借鑒先進(jìn)國家的經(jīng)驗，比如德國，其醫療保險制度采用政府治理和社會(huì )治理相結合的體系，政府只是在一個(gè)與時(shí)俱進(jìn)的法制框架下進(jìn)行必要的監管，而保費的收支、醫療服務(wù)供給、醫療費用控制的具體事務(wù)等則是由社會(huì )治理機制來(lái)完成。因此，在整體績(jì)效方面受到世界衛生組織的好評，這與德國完善的治理體制密不可分。而我國目前醫療保險領(lǐng)域各方利益日益沖突。雖然我們與國外體制不同，但在我國治理體系不斷完善的情況下，也是可以學(xué)習借鑒國外經(jīng)驗的。

　　因此，作為大型公立醫院，在目前我國醫療體制機制還不是很健全完善的情況下，要承擔起公立醫院的責任，尤其要在緩解百姓看病難、看病貴問(wèn)題上要發(fā)揮大醫院作用。 遼寧醫學(xué)院附屬第一醫院，為解決群眾看病就醫難題積極探索。自2009年起，在傳統幫扶的基礎上，開(kāi)始實(shí)行醫療資源縱向整合，成立了由60余位專(zhuān)家組成的巡診醫療隊，定期到集團醫院進(jìn)行講學(xué)、會(huì )診、手術(shù)等。截至2015年，遼醫附屬第一醫院集團醫院及醫聯(lián)體已擴展到50余家，以遼醫附屬第一醫院為中心，以葫蘆島、盤(pán)錦、朝陽(yáng)、阜新等周邊縣級醫院為半徑的“一小時(shí)會(huì )診圈”已經(jīng)形成。使偏遠山區百姓在家門(mén)口不花錢(qián)、或是少花錢(qián)就能享受到大醫院的優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)。同時(shí)，為了使醫療費用合理增長(cháng)，醫院實(shí)行目標管理，將科主任、護士長(cháng)的任免與科室管理績(jì)效相結合；嚴格按照政府要求進(jìn)行物價(jià)管理，合理收費，并利用信息化技術(shù)，通過(guò)大數據分析醫院費用構成，進(jìn)行醫保控費管理，杜絕不合理收費；開(kāi)展臨床路徑，規范診療行為。