醫聯(lián)體并非新近才有，醫聯(lián)體改革和分級診療呼吁了很多年，但是進(jìn)展不如人意。很顯然，它有著(zhù)一個(gè)或幾個(gè)前尚未克服但是必要的難點(diǎn)。要攻克它們，自然不是一件容易事，勝算也是有的。

　　政策需要進(jìn)一步明確

　　醫聯(lián)體的定義尚不明確

　　目前為止國家沒(méi)有給醫療聯(lián)合體給出明確的定義，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）中明確要求：所有三級、二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯(lián)體。同時(shí)要求逐步形成多種形式的醫聯(lián)體組織模式。一是在城市主要組建醫療集團。二是在縣域主要組建醫療共同體。三是跨區域組建專(zhuān)科聯(lián)盟。四是在邊遠貧困地區發(fā)展遠程醫療協(xié)作網(wǎng)。

　　以第一種情況為例。《意見(jiàn)》指出：在設區的市級以上城市，由三級公立醫院或者業(yè)務(wù)能力較強的醫院牽頭，聯(lián)合社區衛生服務(wù)機構、護理院、專(zhuān)業(yè)康復機構等，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。在醫聯(lián)體內以人才共享、技術(shù)支持、檢查互認、處方流動(dòng)、服務(wù)銜接等為紐帶進(jìn)行合作。一般情況下，市、區級醫院或醫療服務(wù)站分別隸屬于市、區二級政府及衛計委直接管理，醫聯(lián)體內都是各自的法人單位，因此很難形成真正意義的緊密型醫聯(lián)體。

　　醫聯(lián)體的關(guān)鍵是如何建立激勵約束和利益分配機制，使聯(lián)合體內的各級醫療機構各得利益和各取所需。比如說(shuō)合理的分診轉診機制來(lái)平衡各方利益，為基層的全科醫生提供能多的學(xué)習和培養機會(huì )等。現實(shí)是，建設松散型還是緊密型的醫聯(lián)體各有長(cháng)短，尚未定論。

　　具有雙軌制色彩的不同醫聯(lián)體

　　以政府牽頭組建的醫聯(lián)體屬于政府的指令性計劃行為，但是較難解決跨區域的醫聯(lián)體成員之間不同隸屬關(guān)系的管理體制沖突；以醫院牽頭組建的醫聯(lián)體應屬于醫療市場(chǎng)資源自行配置行為，能夠自行組建跨區域的醫聯(lián)體，但是難以建立具有服務(wù)、責任、利益和管理四個(gè)共同體推進(jìn)的具有約束力的醫聯(lián)體。

　　配套政策缺乏

　　國家對于醫聯(lián)體及醫聯(lián)體內各成員的服務(wù)、責任、利益和管理等方面缺乏明確的要求，比如對于各個(gè)醫療機構間利益分配問(wèn)題，如何避免牽頭大醫院品牌效應帶來(lái)的資源壟斷性等問(wèn)題。

　　醫聯(lián)體的核心是由大醫院或區域性權威牽頭，勢必會(huì )涉及到財政投入、醫保支付、人事管理等方面的配套政策，比如說(shuō)怎么調動(dòng)三級公立醫院參與醫聯(lián)體建設的積極性，解決好大醫院的“既得利益”，僅靠績(jì)效考核和政策激勵能夠解決嗎？這些都是需要今后政策進(jìn)一步明確的地方。

　　如何支撐是關(guān)鍵

　　數據不能互聯(lián)互通在現有的體制下，許多醫聯(lián)體內各醫療機構間并不能實(shí)現區域內的數據聯(lián)通，不能實(shí)現健康檔案、病歷等互聯(lián)互通，實(shí)行檢查結果互認、處方流動(dòng)、藥品共享。也無(wú)法在醫聯(lián)體內提供一體化服務(wù)。

　　醫療不能協(xié)同數據無(wú)法互通帶來(lái)的直接結果就是醫療業(yè)務(wù)協(xié)同難，遠程會(huì )診、雙向轉診均無(wú)法實(shí)現。牽頭醫院可能借醫聯(lián)體繼續擴張，下轉上多、上轉下少，患者向牽頭醫院集中，或是聯(lián)而不合。

　　醫療資源無(wú)法下沉醫聯(lián)體的重要使命就是通過(guò)派遣專(zhuān)家、專(zhuān)科共建等多種措施推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉，提升基層服務(wù)水平，解決好基層“接得住”的問(wèn)題。這便會(huì )涉及到優(yōu)質(zhì)醫療資源的上下貫通，統籌人員調配、薪酬分配、資源共享等，需要有效的資源支撐。

　　可以看出，醫聯(lián)體制度的推行將會(huì )給國內現有的醫療體系“大動(dòng)刀”，其中所將受到的阻礙不難想象，僅檢查結果互認、處方流動(dòng)、藥品共享、病歷互聯(lián)互通等，在既得利益的反對下能否如約推進(jìn)仍是一個(gè)問(wèn)號。

　　醫聯(lián)體建設的準則之一，便是利用三級公立醫院優(yōu)質(zhì)資源集中的優(yōu)勢，通過(guò)技術(shù)幫扶、人才培養等手段，發(fā)揮對基層的技術(shù)輻射和帶動(dòng)作用。鼓勵醫聯(lián)體內統一管理模式，發(fā)揮集約優(yōu)勢，推進(jìn)區域醫療資源共享。如果不同的醫院采用著(zhù)不同的信息系統，將形同虛設。

　　突破與解鎖

　　我們要認識到建設醫聯(lián)體只是一種形式或手段，不是目的，根本之道在于我們要按照《意見(jiàn)》要求堅持以人民為中心的發(fā)展思想，立足我國經(jīng)濟社會(huì )和醫藥衛生事業(yè)發(fā)展實(shí)際，以落實(shí)醫療機構功能定位、提升基層服務(wù)能力、理順雙向轉診流程為重點(diǎn)，不斷完善醫聯(lián)體組織管理模式、運行機制和激勵機制，逐步建立完善不同級別、不同類(lèi)別醫療機構間目標明確、權責清晰、公平有效的分工協(xié)作機制，推動(dòng)構建分級診療制度，實(shí)現發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉變。大致來(lái)說(shuō)，要注意以下幾點(diǎn)。

　　一是爭取政策支持。

　　二是各級醫院定位應具備一致性。比如國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》、國家衛生行政部門(mén)對醫院等級劃分和評審標準等要求有所不同。

　　三是緊密型醫聯(lián)體內各成員分工應有醫聯(lián)體自行決定，松散型醫聯(lián)體成員是否也必須嚴格執行國家一、二、三級醫院的定位要求，還是由醫聯(lián)體有權自行劃分各成員單位的定位。

　　四是不論是醫聯(lián)體、醫共體都要不拘一格地圍繞如何建立健全以健康為中心的醫療服務(wù)模式，凡是能夠提供一站式服務(wù)，提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的醫療服務(wù)模式就是人民歡迎的模式，盡量把復雜的業(yè)務(wù)和流程盡量簡(jiǎn)單化，不斷滿(mǎn)足人民日益增長(cháng)的健康、保健、醫療和康復服務(wù)。

　　五是解鎖共享機制。要在醫聯(lián)體內部找到最大公約數，形成對合作各方以及患者都有利的公共利益。這需要醫聯(lián)體產(chǎn)生決策機構，代表公共利益行使調配權，對管理手段、經(jīng)濟杠桿、醫保支付等激勵方式進(jìn)行配套改革。哪里需要技術(shù)、人才，就往哪里調配，并給予合理的薪酬、職業(yè)晉升空間。財政補助、設備購置、人才聘用等，也要按照醫聯(lián)體整體要求配置，而不是按照醫療機構的行政等級。同時(shí)，要打破醫保的部門(mén)限制，由醫聯(lián)體統一結算，并結合多種付費辦法，引導內部各醫療機構分工協(xié)作，患者合理就醫。衛生部門(mén)對醫療機構的考核也需要改變，應該考核醫聯(lián)體整體服務(wù)情況，而不是單純考核單個(gè)醫療機構。在一個(gè)地區，不應只有一個(gè)醫聯(lián)體，而應該建立多個(gè)相互競爭的醫聯(lián)體，從而避免大醫院的“圈地”行為。

　　六是推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫療向基層下沉。通過(guò)派遣專(zhuān)家、專(zhuān)科共建、業(yè)務(wù)指導等提升基層醫療水平。在醫聯(lián)體內實(shí)現健康檔案、病歷等互聯(lián)互通，實(shí)行檢查結果互認、處方流動(dòng)、藥品共享。建立醫學(xué)影像、檢查檢驗等中心，在醫聯(lián)體內提供一體化服務(wù)。加強不同醫聯(lián)體之間的合作。

　　信息化助力是關(guān)鍵

　　醫聯(lián)體無(wú)論規模大小、成員數量多少，一定不是簡(jiǎn)單意義的醫療機構相加的關(guān)系，《意見(jiàn)》已經(jīng)決定要建立與醫聯(lián)體相適應的績(jì)效考核機制。不是單一醫聯(lián)體成員的考核，因此，可以說(shuō)沒(méi)有區域或醫院信息化作為技術(shù)支撐，將沒(méi)有真正意義的醫聯(lián)體。

　　轉變觀(guān)念建立健全以人為中心，以醫療、保健、健身為主體，以質(zhì)量為核心、以區域衛生及醫院信息化為技術(shù)支撐，以互聯(lián)網(wǎng)為工具的醫聯(lián)體服務(wù)體系。為人民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，借助信息化提升服務(wù)效率，結合醫療的需求優(yōu)化資源配置。基于遠程醫療，可以建設發(fā)展醫聯(lián)體，把優(yōu)質(zhì)的醫療資源輻射到更廣的基層地區，合理分流患者，同時(shí)實(shí)現信息共享、學(xué)科整合、強強聯(lián)合等，幫助落實(shí)分級診療。

　　有效對接醫聯(lián)體與區域衛生信息平臺成立區域或醫聯(lián)體的影像中心、病理檢查中心等，借助信息平臺發(fā)揮牽頭醫院的技術(shù)和設備優(yōu)勢。

　　建立醫聯(lián)體內上下信息互通的醫療平臺要不斷優(yōu)化醫聯(lián)體的業(yè)務(wù)流程。醫聯(lián)體內各醫院要全預約、全院通、一卡通，爭取全覆蓋，實(shí)現全自助應用。