實(shí)現合理分級診療是我國深化醫改的重點(diǎn)任務(wù)之一，甚至被當做醫改能否成功的“關(guān)鍵”。對此，各地也進(jìn)行了全方位的探索，其中通過(guò)醫療保險報銷(xiāo)政策的調整來(lái)引導分級診療被寄予厚望，也是多數地區推進(jìn)分級診療的主要政策工具。一些觀(guān)點(diǎn)還認為，之所以分級診療難以成功，主要是因為醫保報銷(xiāo)政策的調節引導作用沒(méi)有發(fā)揮好。

　　那么，醫保報銷(xiāo)政策引導分級診療的邏輯是什么？在現實(shí)中是否起到了引導合理分級診療的作用？其背后的原因是什么？本文將基于在江蘇某市的調查對醫保報銷(xiāo)政策推動(dòng)分級診療的問(wèn)題進(jìn)行分析。

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　　醫保報銷(xiāo)政策引導分級診療的邏輯

　　分級診療就其本來(lái)含義而言是形成初級診療、二級診療和三級診療之間的金字塔形的醫療服務(wù)結構。從理論上來(lái)說(shuō)，初級診療與二級和三級診療之間并不存在醫療質(zhì)量上的差異，而是醫療服務(wù)供給體系中不同的分工而已。在患者疾病與所需要的醫療服務(wù)類(lèi)別之間若不存在匹配問(wèn)題，即患者清楚知道自己所患疾病需要找哪一類(lèi)型的醫生，那么醫療保險無(wú)需對不同類(lèi)別的醫療服務(wù)進(jìn)行差別性報銷(xiāo)。

　　但是，在現實(shí)中患者難以對自己所患疾病的輕重程度、風(fēng)險大小進(jìn)行準確評估，在這樣的情況下，就會(huì )發(fā)生“小病大治、大病誤診”等因為“錯配”而產(chǎn)生的問(wèn)題。解決這些問(wèn)題的一個(gè)方法是建立家庭醫生或全科醫生的“守門(mén)人”制度，在患者與社區或家庭醫生之間建立長(cháng)期關(guān)系，家庭醫生成為患者的“代理人”，不僅對患者提供診療服務(wù)，而且還擔當患者尋找合適的醫療服務(wù)的指導人角色。這種模式一般稱(chēng)為“守門(mén)人（GateKeeper）”模式。與之相對應的是“自由選擇（FreeChoice）”模式。相比于自由選擇模式，守門(mén)人模式可以減少因為“錯配”帶來(lái)的問(wèn)題。

　　在英國NHS（國家健康服務(wù)體系）中，全科醫生即承擔起了“守門(mén)人”的責任，患者須經(jīng)過(guò)全科醫生首診；在德國等社會(huì )保險為主的國家，家庭醫生作為“守門(mén)人”也很普遍；而在以商業(yè)保險為主的美國，不同的保險公司提供了不同的選擇，一些保險公司提供的是“守門(mén)人”模式的服務(wù)，也有一些保險公司提供的是“自由選擇”模式的服務(wù)。從成本支出的角度，“守門(mén)人”模式有費用節約的優(yōu)勢；但“自由選擇”模式也受到一些居民的歡迎。從近年來(lái)的發(fā)展趨勢看，出于節約費用、提高匹配效率的目的，“守門(mén)人”模式越來(lái)普遍。為了推動(dòng)更多的參保人選擇“守門(mén)人”模式，一些國家和地區的醫療保險對選擇“守門(mén)人”模式的參保人提供了更多的報銷(xiāo)，這就是差別式報銷(xiāo)引導分級診療的由來(lái)。

　　但是，醫保報銷(xiāo)政策引導“守門(mén)人”模式的前提條件是不同類(lèi)別的醫療服務(wù)只是分工不同，沒(méi)有質(zhì)量上的差異。若不同醫療服務(wù)存在質(zhì)量差異，那么針對不同服務(wù)質(zhì)量等級的差別式報銷(xiāo)待遇對于醫保而言就是“高價(jià)買(mǎi)劣質(zhì)服務(wù)”，失去了引導患者合理“匹配”醫療服務(wù)的本意。若在一個(gè)可以自由選擇的保險市場(chǎng)中，醫療保險的這種“高價(jià)買(mǎi)劣質(zhì)服務(wù)”的行為將導致大量參保人的流失。若在強制性單一保險市場(chǎng)中，醫保的這種行為將直接導致參保人的福利損失，甚至一些參保人會(huì )自費或通過(guò)其他渠道進(jìn)行“自由選擇”，向高質(zhì)量醫療服務(wù)提供者集中。

　　當前，我國醫療資源和醫療服務(wù)的配置仍然是典型的行政等級制，不同等級的醫療機構提供的醫療服務(wù)在內容上雷同，但在質(zhì)量上存在明顯差距，而且這種質(zhì)量差距還通過(guò)行政定級的方式固定下來(lái)。這與上面所分析的不同類(lèi)別之間的醫療服務(wù)分工不同但質(zhì)量相同的狀況正好相反。在這種情況下，所謂的分級診療失去了“守門(mén)人”模式的本來(lái)含義，變成了“按人下菜碟”的等級制醫療。在當前人口可以自由流動(dòng)的情況下，這種等級制醫療根本無(wú)法控制患者向高質(zhì)量（高等級）醫療服務(wù)集中的趨勢。這也是分級診療政策提出幾年來(lái)沒(méi)有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展的主要原因。

　　不改變等級制醫療的條件下，要求醫保按照醫療機構的不同等級設定不同的報銷(xiāo)待遇，以實(shí)現分級診療的目標，是存在問(wèn)題的。從醫保的角度，這屬于典型的“高價(jià)買(mǎi)劣質(zhì)服務(wù)”。若醫保不能為參保人提供與繳費相應的服務(wù)，可能導致參保人的退保與脫保，影響基金可持續性。再退一步，即使參保人不能退保和脫保，仍然可以通過(guò)各種途徑，包括提高自付費用的方式尋求高等級醫療服務(wù)。從現實(shí)情況看，一些地區雖然采取了醫保的差別化報銷(xiāo)政策及社區首診制等政策，但仍未降低參保人到高等級機構尋求醫療服務(wù)的比重。筆者在江蘇某市的調查也證明了這一點(diǎn)。

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　　醫保政策對分級診療的影響分析

　　1、蘇北某市基本情況

　　該市位于江蘇北部，常住人口447萬(wàn)，市區（不含下轄縣）常住人口208萬(wàn)。2015年該市人均GDP7792美元。全市共有衛生機構2708家（市區1369家），其中醫院70家，婦幼保健院1家，衛生院91家，社區衛生服務(wù)中心25家，療養院1家。按常住人口算，全市每千人衛技人員數5.15（市區6.70），每千人（執業(yè)）醫師數1.94（市區2.47），每千人床位數4.25（市區5.06）。

　　該市社會(huì )醫療保險包括城鎮企業(yè)職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險。截止到2015，年兩項社會(huì )醫療保險參保總人數71.5萬(wàn)，當年基金總收入14.5億，總支出12.9億。在城鎮企業(yè)職工基本醫療保險中，在職職工47.2萬(wàn)，在職退休比2.29。在居民醫保中，主要是學(xué)生兒童，占比72.8%。

　　2、引導分級診療的醫保報銷(xiāo)政策

　　本文主要關(guān)注醫保的門(mén)診報銷(xiāo)政策及對門(mén)診患者分級診療的影響。從各地的實(shí)踐看，醫保報銷(xiāo)政策引導分級診療不外乎如下做法：一是差別化報銷(xiāo)，二是首診制。該市在醫保報銷(xiāo)政策的制定與調整上也意在引導分級診療：

　　第一，城職保報銷(xiāo)比例與定點(diǎn)醫療機構級別掛鉤，低等級機構報銷(xiāo)比例高、高等級機構報銷(xiāo)比例低。門(mén)診統籌自2010年起實(shí)行差別化報銷(xiāo)，社區醫療衛生機構、一級二級醫院和三級醫院的報銷(xiāo)比例分別為60%、50%和40%；門(mén)診慢病自2008年起在社區、一級和二級、三級醫療定點(diǎn)機構之間的報銷(xiāo)比例分別為90%、85%和80%，2012年調整為85%、75%和65%，進(jìn)一步拉大了不同等級之間的報銷(xiāo)比例。

　　第二，在居民保方面，實(shí)行社區首診制，參保人員在年度參保繳費時(shí)可選擇一家定點(diǎn)社區機構作為首診機構；轉診到非首診機構就醫的，必須經(jīng)由首診機構轉診才可報銷(xiāo)。為控制社區首診醫療機構過(guò)度轉診，對社區首診機構實(shí)行總額控費，所有轉診患者的費用均納入首診機構全年的費用總額指標。

　　3、醫保政策調整引導分級診療的結果

　　城職保門(mén)診。2010年該市執行不同等級醫療機構的差別報銷(xiāo)政策，社區門(mén)診就診的人次占比有所上升，從2010年的3.50%上升到2015年的6.90%；但是絕大部分就診患者流入到了三級醫療機構，三級醫療機構門(mén)診就診人次占比從2010年的48.20%上升到2015年的82.70%。當然，這其中有2012年二級醫院升級為三級醫院的原因，但不可否認門(mén)診就診人次向高等級醫院的趨勢并沒(méi)有因為差別性報銷(xiāo)政策而發(fā)生改變。從門(mén)診統籌基金的分布變化看，也呈現出相同的趨勢，絕大多數基金流入了三級醫院。

　　城職保門(mén)診慢病。社區醫療機構占比呈上升趨勢，2015年占到了門(mén)診慢病就診人次的28.60%以及基金支出的33.80%。但是，需要指出的是門(mén)診慢病基本上屬于病情比較穩定、依靠藥物維持的疾病，對診療水平不敏感。對于主要依靠藥物維持的慢病控制而言，醫保差別性報銷(xiāo)政策有作用，能夠吸引患者到社區就診。但對于其他一般性門(mén)診，差別性報銷(xiāo)待遇并未呈現出應有的效果。

　　居民保門(mén)診。從數據上看，更多患者到了社區首診機構就診，但是這并不代表社區首診機構有能力將首診患者留在社區，而更多起到了一個(gè)“二傳手”的作用。這一點(diǎn)可以通過(guò)2013年放開(kāi)居民醫保中的學(xué)生兒童社區首診后的就診人次變動(dòng)上明顯體現出來(lái)。2013年該市放開(kāi)了學(xué)生兒童的社區首診制，這使得當年到社區首診機構就醫的患者占比從50.84%快速下降到27.71%，甚至低于2008年的比例。

　　這表明社區醫療衛生機構沒(méi)有主動(dòng)吸引患者就醫的能力和動(dòng)力。

　　4、小結

　　總體而言，醫保差別性報銷(xiāo)在引導分級診療方面起到的作用微乎其微。在門(mén)診慢病方面的作用也只能表明社區醫療衛生機構更多具有了“藥房”的性質(zhì)。而強制性的社區首診雖然可以在就診人次的數字上有所體現，但并不能改變社區醫療衛生機構在醫療服務(wù)質(zhì)量上的低劣狀況。從該市的情況看，這種社區首診制不過(guò)是讓社區醫療衛生機構成為了轉診的“過(guò)水通道”，徒增參保人的麻煩。

　　出現這種狀況的根源就在于等級制的醫療服務(wù)供給安排。在這種等級制的供給安排下，社區與醫院、低等級醫院與高等級醫院不是服務(wù)類(lèi)別上的分工關(guān)系，而是不同等級間的服務(wù)質(zhì)量差異。仍以該市市區的醫療資源分布情況分析，該市第一人民醫院主任（副主任）醫師數就是所有25家承擔首診責任的社區及一級醫院主任（副主任）醫師數的2.83倍。從全市的角度，執業(yè)醫師主要分布在醫院中，是社區和衛生院執業(yè)醫師數的2.27倍（2015年），而且這個(gè)差距在過(guò)去幾年并未縮小。在這種狀況下，醫保的差別化報銷(xiāo)政策難以起到引導患者合理“匹配”醫療服務(wù)供給的作用，甚至在統計數字上也難以表現出效果。而社區首診雖然可以強制參保人到社區“走一趟”，但其代價(jià)是參保人福利損失和醫保基金的無(wú)效使用。

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　　醫保推進(jìn)分級診療的政策選擇

　　醫療保險推進(jìn)分級診療的目的在于為參保人建立“守門(mén)人”制度，提高參保人獲得合適的醫療服務(wù)的“匹配”度，減少因為“錯配”帶來(lái)的效率損失，提高基金使用效率。而要實(shí)現這個(gè)目的的前提是在醫療服務(wù)的供給安排中有一個(gè)合理的醫療服務(wù)分工體系，這個(gè)體系是不同類(lèi)別醫療服務(wù)之間的分工，而不是醫療服務(wù)質(zhì)量差別的等級制。在服務(wù)質(zhì)量相同的情況下，醫保引導分級診療是通過(guò)資金的傾斜將參保人引導到初級醫療保健服務(wù)中，以初級醫療保健服務(wù)作為“守門(mén)人”，通過(guò)初級醫療保健服務(wù)來(lái)引導參保人的就醫行為。

　　但是，在服務(wù)供給等級制的條件下，根據等級來(lái)制定差別化報銷(xiāo)政策或所謂的最底層首診制度，實(shí)際上是將大量醫保資金用到了低質(zhì)量的醫療服務(wù)上面。在人口流動(dòng)常態(tài)化的背景下，醫保依據定點(diǎn)機構的行政等級來(lái)實(shí)行差別化的報銷(xiāo)待遇，而且將服務(wù)質(zhì)量最差的定點(diǎn)機構作為首診，難以取得應有的效果，是醫保資金的浪費。

　　從這個(gè)角度，醫保要引導分級診療，首先是要引導形成合理的醫療服務(wù)分工體系，在此基礎上，差別性報銷(xiāo)政策依據的不是機構等級，而是不同類(lèi)別醫療服務(wù)；社區首診也不是最低等級的社區醫療衛生服務(wù)機構或衛生院來(lái)首診，而是有資質(zhì)、符合條件的家庭醫生或全科醫生首診。通過(guò)家庭醫生或全科醫生的“守門(mén)人”作用，引導參保人在初級衛生保健服務(wù)和二級以及三級服務(wù)之間合理就醫，提高醫療需求與供給之間的匹配度，提高資金使用效率。