中國醫改困境：公立醫院醫生應何去何從？

　　中國醫改，這是一個(gè)很大，但又是關(guān)切到每一個(gè)醫療工作者的話(huà)題。

　　作為一名在中國醫療圈摸爬滾打近四十年，又經(jīng)歷了從軍隊醫院到大學(xué)附屬醫院的老公立醫院醫生，我想和大家聊聊，中國公立醫院的醫生應該如何抉擇。

　　醫療行業(yè)的特殊性

　　醫療是一個(gè)非常特殊的服務(wù)性行業(yè)。說(shuō)其特殊，是因為醫療服務(wù)與普通的服務(wù)行業(yè)有巨大的差異性。

　　因為醫療行業(yè)的服務(wù)對象的要求是無(wú)限的，或者永遠無(wú)法滿(mǎn)足的。生命如此珍貴，每一個(gè)人患病之后都希望獲得最好的服務(wù)，包括希望得到最好的醫生診治、做最詳盡的檢查、用最好的藥物、得到最好的照顧。

　　當醫生診療病人的時(shí)候，可以根據普通的查體而做出初步診斷，當然也可以做 CT 或 MRI 等一系列復雜的檢查，這其中不僅僅是使用的診療手段的差異性，更重要的是所花費用的高低。

　　同樣一個(gè)病人我們可以用很便宜的最普通的藥物，也可以用最昂貴的新藥，這些藥物的價(jià)格差異可以達數百倍；當一個(gè)人生命走到盡頭，我們可以令其自然死亡，也可以采用生命支持系統維持其生命數天到數月，甚至數年。

　　患者、家屬和保險公司都希望花最少的錢(qián)獲得最好的醫療服務(wù)。醫療制度就是在這樣矛盾的情況下運行，想讓各利益相關(guān)方都滿(mǎn)意的難度可想而知。

　　醫療改革：世界性的難題

　　鑒于上述原因，醫療制度如何安排成為了一個(gè)世界性難題，世界上很多國家都在搞醫改即是明證。美國、英國盡管其醫保制度有很大的不同，但老百姓對其滿(mǎn)意度均不高，醫改也是歷任政府重點(diǎn)推行的領(lǐng)域。

　　大家都搞改革，說(shuō)明原先的醫療保障制度有令人不滿(mǎn)意的地方。

　　醫療改革的原始驅動(dòng)力要么來(lái)自老百姓的不滿(mǎn)意、要么來(lái)自提供醫療資金的保險公司或者政府的不滿(mǎn)意，醫生護士這些醫療服務(wù)的提供者雖然作為供給側有時(shí)候也不滿(mǎn)意，但和接受服務(wù)的需求側比，是絕對的少數，更不可能和提供資金的醫保公司或者政府抗衡。

　　所以，醫改雖然調整的是各方的利益格局，但作為醫療服務(wù)提供的主體——醫生護士們的話(huà)語(yǔ)權實(shí)際上是非常有限的，但對利益觸動(dòng)最大的是醫生護士，所以醫生護士對醫改最敏感、最關(guān)心。

　　用更通俗的話(huà)，一切不涉及提高醫護收入的改革都是耍流氓！雖然說(shuō)起來(lái)不夠文雅，但是涉及醫護待遇的就是中國醫療改革的核心問(wèn)題所在。

　　中國醫改核心：公立醫院醫護待遇

　　中國的醫療改革講了好多年，但前幾年改革主要圍繞基層醫院展開(kāi)，醫療服務(wù)提供的主力軍——大型公立醫院改革實(shí)際上很長(cháng)一段時(shí)間是「只聞樓梯響，不見(jiàn)人下來(lái)」。

　　但今年的情況有很大不同，不是每一個(gè)醫改的「鞋子」都落了地，但分級診療、取消藥品加成這兩件事情是實(shí)實(shí)在在的做了，多點(diǎn)執業(yè)雖然受到來(lái)自醫院領(lǐng)導的強烈抵制，但從法律層面看，多點(diǎn)執業(yè)已經(jīng)是合法的了。

　　院長(cháng)可以暗中給多點(diǎn)執業(yè)的醫生使絆子，但公開(kāi)禁止的事是絕對不敢做了。單病種收費只是時(shí)間問(wèn)題，家庭醫生的簽約也在逐漸展開(kāi)，唯一不確定的是取消醫生的事業(yè)編制和績(jì)效考核如何搞。

　　中國之所以醫改加速，核心的驅動(dòng)力是醫療費用上漲過(guò)快，中國的醫保以政府為背景，醫保中的費用主要來(lái)源于政府，包括公務(wù)員、事業(yè)編制人員和軍人的醫保金主要來(lái)自政府，新農合也有相當一部分由政府補貼。

　　因此，上漲過(guò)快的醫療費用壓迫得政府喘不過(guò)氣來(lái)了，所以開(kāi)始拿醫院開(kāi)刀，通過(guò)分級診療把患者留在基層、取消藥品加成、降低藥占比、單病種收費，甚至限制公立醫院費用的增長(cháng)率在 10%以下。

　　全部是為了一個(gè)目的，那就是降低醫療費及其他過(guò)高開(kāi)支，因為現在看病貴不僅僅是老百姓受不了、而且政府也受不了了！

　　面對改革：中國醫生應如何選擇

　　今天中國的醫療體制頗像當年的國企，花費高，服務(wù)差、政府負擔太重，長(cháng)此下去，不堪重負，醫療體制到了非改革不可的時(shí)候。政府可以提供的只能是基本醫療服務(wù)，更高的服務(wù)要求只能通過(guò)商業(yè)保險和社會(huì )辦醫來(lái)實(shí)現。這就是現在中國醫改背后的邏輯。

　　這次醫改要求醫療服務(wù)的質(zhì)量不容許降，但醫療費用要降。因為增加的醫療技術(shù)收費遠遠趕不上取消藥品加成和降低大型設備檢查費后醫院的損失，而政府的補助又很有限。在這種情況下醫院只能通過(guò)降低醫生護士收入、減少設備購買(mǎi)或者取消基建項目來(lái)保持醫院的收支平衡。

　　政府已經(jīng)考慮到醫院收入降低后對醫生的沖擊，放開(kāi)多點(diǎn)執業(yè)是一條緩解壓力和矛盾的方法，鼓勵民間投資建設更多非公有制醫院才能給醫生更多多點(diǎn)執業(yè)的機會(huì )。

　　因此，公立醫院的醫生何去何從，是否背著(zhù)院長(cháng)搞多點(diǎn)執業(yè)、是否離開(kāi)公立醫院到民營(yíng)醫院工作是很多醫生所糾結的問(wèn)題。

　　公有制醫院提供的福利、相對穩定的工作、和比較完善的醫療教學(xué)科研平臺讓他們舍不得走。而非公有制醫院起步晚、大部分規模小、人才缺乏，尚未形成一定氣候，以及嚴酷的激烈競爭環(huán)境也讓醫生們在民營(yíng)醫院的大門(mén)之前是否邁步而入猶豫不決。

　　但今天的公立醫院改革也像當年的國企改革一樣。在那一輪國企改革中，那些勇敢嘗試吃螃蟹的人后來(lái)很多都獲得了成功，有些人還做出了不凡的業(yè)績(jì)，而許多觀(guān)望和等待的人后來(lái)因錯失良機而后悔不已。

　　機會(huì )總是給那些有遠見(jiàn)并能把握先機的人，即使機會(huì )來(lái)了，能否有魄力邁出第一步也很重要，而創(chuàng )業(yè)的艱難有時(shí)也會(huì )阻擋一部分先試者的路，只有那些勇往直前者會(huì )成為這一次改革大潮的弄潮兒。