手術(shù)通常被認為是可切除食管癌的最佳治療手段，而關(guān)于選擇何種術(shù)式才最有利于患者生存的爭議不絕于耳，中外皆是如此。西方國家的主要爭議點(diǎn)是食管切除經(jīng)裂孔還是經(jīng)胸廓，而在我國，經(jīng)胸廓食管切除術(shù)應用廣泛，其爭議在于是經(jīng)左胸還是經(jīng)右胸。

　　4月26日，《外科學(xué)年鑒》（AnnSurg）雜志在線(xiàn)發(fā)表了由復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院陳海泉教授團隊完成的一項前瞻性隨機對照研究，對比經(jīng)左胸入路和右胸入路方法對胸中下段食管鱗癌患者的生存影響。本報記者特別連線(xiàn)文章通訊作者、研究發(fā)起人陳海泉教授，請他分享研究背后的故事。

　　手術(shù)的初衷，是為了讓患者活得長(cháng)、活得好。

　　研究簡(jiǎn)介

　　這項研究旨在探討采用右胸入路（淋巴結廓清術(shù)）對比左胸入路（局限性淋巴結切除術(shù)）方法治療食管癌是否可以改善生存。

　　該研究于2010年5月~2012年7月納入300例胸中下段食管癌患者，隨機分組給予經(jīng)右胸入路或左胸入路的食管切除術(shù)。其中，286例患者術(shù)后病理明確為鱗狀細胞癌而被納入分析，比較右胸入路組（n=146）與左胸入路組（n=140）的無(wú)疾病生存（DFS）和總生存（OS）。

　　結果顯示，中位隨訪(fǎng)55.9個(gè)月（53.1~58.6個(gè)月），3年DFS率在右胸和左胸組分別為62%和52%（HR0.709，P=0.047），3年OS率分別為74%和60%（HR0.663，P=0.029）。亞組分析表明，對于有淋巴結轉移（HR0.632，P=0.034）或R1~2切除（HR0.495，P=0.009）的患者，右胸組較左胸組有更長(cháng)的DFS期；而無(wú)淋巴結轉移（HR0.757，P=0.325）或R0切除（HR0.944，P=0.801）患者未見(jiàn)顯著(zhù)差異。

　　做研究，是希望能讓患者活得長(cháng)、活得好

　　“2007年，我在北京參加全國食管癌大會(huì )，一位老前輩講‘已經(jīng)很努力了，但食管癌現狀就這樣，5年生存不超過(guò)40%，（大家）看看怎么能突破一下這個(gè)瓶頸，術(shù)后（生存）能不能有個(gè)很好的提高’。當時(shí)在我國大部分地區醫院外科治療食管癌都是做左胸手術(shù)，一來(lái)操作方便，二來(lái)用時(shí)短，技術(shù)熟練的醫生可能一兩個(gè)小時(shí)就能完成，可以說(shuō)，左胸手術(shù)已經(jīng)做到了極致。”陳海泉教授在接受本報記者采訪(fǎng)時(shí)首先便談起了食管癌外科治療的現狀。一項在線(xiàn)調查結果顯示，我國接受食管切除術(shù)的患者中僅27.8%采用右胸入路的方法，與行左胸入路手術(shù)的69.6%相比差距顯著(zhù)。然而，一個(gè)不爭的事實(shí)是，食管癌術(shù)后5年生存率約為36%~37%，即使加上放療也不超過(guò)40%。“后來(lái)大家意識到了這個(gè)問(wèn)題，前幾年中國醫學(xué)科學(xué)院腫瘤醫院的赫捷院士就在全國開(kāi)展了幾十場(chǎng)食管癌規范化治療的巡講，想要推廣右胸手術(shù)，但非常可惜的是，右胸手術(shù)的開(kāi)展還是很有限。一方面大家認為右胸手術(shù)麻煩，手術(shù)創(chuàng )傷比較大，圍手術(shù)期不如左胸手術(shù)安全；另一方面也缺少可靠的前瞻性研究證據，國內曾有醫生做了回顧性分析，認為左胸和右胸手術(shù)的效果差不多，在這種情況下，大家更愿意選擇技術(shù)相對熟練的左胸手術(shù)。”

　　我國是食管癌的高發(fā)國家，發(fā)病例數約占全球食管癌患者的50%。然而，我國食管癌多為食管中下段鱗癌，西方國家則以食管-胃交界部的腺癌為主，病理類(lèi)型和部位均有所差異，這使得我國食管癌患者的治療難以“照搬”西方國家的模式。陳教授遺憾地表示，“雖然我們的食管癌患者占了全世界的一半，但我們在這個(gè)領(lǐng)域的話(huà)語(yǔ)權還是不大的，這說(shuō)明我們做的研究還不多。”在陳教授看來(lái)，開(kāi)展這項對比左胸入路和右胸入路手術(shù)效果的研究，不僅是為了獲得基于國人數據的前瞻性證據，讓大家開(kāi)展治療時(shí)能有據可依，也為中國學(xué)者在食管癌領(lǐng)域爭取國際話(huà)語(yǔ)權，更多的是“想讓患者活得長(cháng)、活得好”。“我們做這項研究還有一個(gè)初衷，食管癌的手術(shù)治療方法很多，例如左胸開(kāi)一切口、左胸兩切口、右胸兩切口、右胸三切口、兩野淋巴結清掃、三野淋巴結清掃、經(jīng)腹部、經(jīng)頸部、經(jīng)食管裂孔等，但是指南很少，患者來(lái)院治療只要能活著(zhù)出去怎么開(kāi)都對，這是我們所謂的‘黑匣子理論’。現在我們外科醫生在考慮的時(shí)候常常只落實(shí)到手術(shù)本身，容易犯‘為了手術(shù)而手術(shù)’的毛病，我們希望能做出一些東西來(lái)，讓自己、也讓大家都回歸做手術(shù)的初心——不但要讓患者活著(zhù)出去，還要讓他（她）活得長(cháng)、活得好，這也是我們做研究的最大目的。”

　　做足功課，不打無(wú)準備之仗

　　據陳教授介紹，為了避免將來(lái)有人質(zhì)疑有差異的研究結果是基于術(shù)者操作能力有限而產(chǎn)生的，他們在正式開(kāi)展研究前做了大量的準備工作。“從2007年底開(kāi)始，我們所有開(kāi)刀的醫生都分批次到全國做食管癌手術(shù)比較多、比較有特色的地方去觀(guān)摩學(xué)習，包括到福建省腫瘤醫院學(xué)習三野淋巴結清掃——他們是國內做三野淋巴結清掃最早、最多的，到河南省腫瘤醫院學(xué)習左胸手術(shù)，以及到中國醫學(xué)科學(xué)院腫瘤醫院學(xué)習。學(xué)習別人比我們做得好的地方，讓自己得到進(jìn)步，無(wú)論是右胸手術(shù)還是左胸手術(shù)都能做到最好，這樣比較起來(lái)才會(huì )客觀(guān)公正。”

　　2002年，《新英格蘭醫學(xué)雜志》（NEnglJMed）發(fā)表了一項由荷蘭學(xué)者完成的對比經(jīng)食管裂孔和經(jīng)胸廓食管切除的多中心臨床研究，結果顯示，在中位OS、DFS等方面兩種術(shù)式并無(wú)顯著(zhù)性差異，但擴大清掃的經(jīng)胸廓手術(shù)較局限性清掃的經(jīng)食管裂孔手術(shù)在5年生存上呈現出改善趨勢。“那項研究由于入組人數少所以沒(méi)有做出統計學(xué)差異來(lái)，但是我們看到了右胸手術(shù)廣泛淋巴結清掃和局限淋巴結清掃不一樣的生存趨勢。事實(shí)上，左胸手術(shù)對右胸手術(shù)就是一個(gè)淋巴結清掃范圍的問(wèn)題。”

　　囿于研究經(jīng)費的限制，陳教授團隊商討后決定先從單中心研究開(kāi)始。“我們說(shuō)先做一個(gè)單中心的（研究），等以后有條件了再做多中心，這樣一來(lái)手術(shù)質(zhì)量好控制，二來(lái)臨床數據統計、資料收集的質(zhì)量能夠保證。”陳教授坦言，雖然不是多中心研究，但實(shí)際上共有7位醫生參與手術(shù)，而且研究入組非常快，在2010年5月至2012年7月的26個(gè)月時(shí)間里共入組300例患者。2015年，該研究?jì)山M患者圍手術(shù)期情況的統計結果發(fā)表在《美國醫學(xué)會(huì )雜志？外科學(xué)》（JAMASurg），右胸手術(shù)在淋巴結恢復和總并發(fā)癥發(fā)生率方面展示了良好的優(yōu)越性。而本次報道的長(cháng)期生存隨訪(fǎng)結果——3年DFS和3年OS，也足以證明右胸手術(shù)能取得優(yōu)于左胸手術(shù)的生存獲益。“過(guò)去無(wú)論是說(shuō)左胸好還是右胸好，大家都沒(méi)有證據，現在我們的研究提供了證據，就可以去做（右胸手術(shù)）了。當然，我們認為左胸手術(shù)仍然有它的地位，對于沒(méi)有淋巴結轉移的患者，左胸和右胸手術(shù)的效果是一樣的，但對于有淋巴結轉移的患者還是應該做右胸手術(shù)。”

　　有了這項研究的成功基礎，陳教授團隊已經(jīng)在著(zhù)手進(jìn)行下一項臨床研究——對比兩野淋巴結清掃和三野淋巴結清掃的效果，目前入組400例患者，圍手術(shù)期結果已初步分析完畢，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著(zhù)差異，預計到2020年將揭曉長(cháng)期生存隨訪(fǎng)結果。

　　團隊合作，從來(lái)都不是一句空話(huà)

　　“這項研究的發(fā)表，是對我們過(guò)去工作的一種肯定，而做研究從來(lái)都不是一個(gè)人的事，盡管團隊leader（領(lǐng)導者）很重要，但是團隊合作更重要。”談起復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院胸外科團隊，陳教授的驕傲與自豪溢于言表。“我們團隊最大的優(yōu)點(diǎn)是非常團結，整體執行力很強，所以入組速度還是很快的。通過(guò)這項研究，我們也培養了一批人，文章作者中有一些已經(jīng)畢業(yè)離開(kāi)到其他醫院工作，如天津市腫瘤醫院、河南省腫瘤醫院等，希望他們能把我們好的經(jīng)驗帶出去。”在上個(gè)月結束的美國心胸外科學(xué)會(huì )（AATS）年會(huì )上，陳教授團隊的成興華醫生憑借兩野對三野淋巴結清掃研究術(shù)后短期結果的匯報，斬獲大會(huì )住院醫師壁報競賽普胸組第一名，而在2014年團隊另一位年輕醫生李斌也曾摘得該項目桂冠，在A(yíng)ATS百年歷史里，來(lái)自同一團隊的兩位中國醫生先后獲此殊榮，相信也并非易事。對此，陳教授謙虛地表示，“這就像文章署名總會(huì )有人在前有人在后一樣，所有的榮譽(yù)絕非某一個(gè)人可以獨享的，它是我們全體成員的光榮，是整個(gè)團隊共同努力的結果。”