公立醫院改革下“猛藥”

　　人事薪酬和編制是公立醫院改革的兩大難。而從部分城市三甲醫院率先開(kāi)始的公立醫院編制改革試點(diǎn)將于今年10月落錘。

　　“70條”明確將由中央編辦作為牽頭部門(mén)，于10月底前完成三甲醫院編制改革實(shí)行人員總量管理試點(diǎn)的意見(jiàn)。

　　編制總量管理改革的開(kāi)啟意味著(zhù)公立醫院將有更大的用人自主權。因為總量管理要求政府不再安排公立醫院用編進(jìn)人計劃，而是由公立醫院在人員控制總量?jì)茸灾髦贫ā绦行逻M(jìn)人員計劃。

　　一些醫生用“實(shí)名編制”和“非實(shí)名編制”道出改革的實(shí)質(zhì)，后者意味著(zhù)編制在單位不在個(gè)人，個(gè)人在人社部門(mén)備案，不再由編辦登記，理論上二者享受同等待遇。但也有醫生告訴記者，二者在職稱(chēng)、考評、調動(dòng)、晉升上還有差別。

　　實(shí)行人員總量控制以前，職工拿不到編制就意味著(zhù)醫院留不住人。實(shí)行人員總量管理的編制改革，意味著(zhù)醫院將更有能力穩定職工。但從三甲醫院開(kāi)始的編制改革對理想狀態(tài)下的醫生自由流動(dòng)影響幾何，目前尚不得知。

　　“還沒(méi)有解綁編制就先改了薪酬，讓編制附著(zhù)了更多利益，這可能使未來(lái)的改革更加困難。”國家衛計委醫院管理研究所一位專(zhuān)家曾向記者表達擔憂(yōu)。

　　但從“70條”的任務(wù)布置來(lái)看，對薪酬改革的推進(jìn)表述為“開(kāi)展公立醫院薪酬制度改革試點(diǎn)工作”、“著(zhù)手制訂適應醫療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度相關(guān)指導性文件”。相較尚無(wú)明確時(shí)間節點(diǎn)的薪酬改革，10月落地的編制改革試點(diǎn)似更快一步。

　　除了人事薪酬和編制，“70條”明確將由國家衛計委在6月底前制定建立現代醫院管理制度的指導意見(jiàn)。

　　“以建立現代醫院管理制度為主要目的之一的公立醫院改革是醫改進(jìn)入深水區的最難點(diǎn)，也是核心突破口。如果這個(gè)改革不能突破，其他改革都會(huì )受到影響。”中歐國際工商學(xué)院衛生管理與政策中心主任蔡江南認為，這是“70條”中最為重要的內容。

　　為了呼應建立現代醫院管理制度的要求，“70條”還明確國家衛計委在9月底前制定加強醫療衛生行業(yè)綜合監管的指導意見(jiàn)。

　　“公立醫院管理體制的改革，是政府從直接干預公立醫院內部事務(wù)到超脫出來(lái)。如果衛生主管部門(mén)不再直接干預，就意味著(zhù)它要加強全行業(yè)的綜合管理。”蔡江南認為，綜合監管指導意見(jiàn)的落地也將利于公立醫院改革的推進(jìn)。

　　醫聯(lián)體助推分級診療

　　作為“70條”的第一條內容，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見(jiàn)》已于4月26日發(fā)布。

　　醫聯(lián)體的核心目標是通過(guò)資源和病人的雙下沉，提升基層服務(wù)能力，解決患者跨區域就診、向大醫院集中的問(wèn)題。

　　據國務(wù)院醫改辦主任、國家衛生計生委副主任王賀勝介紹，截至2016年底，全國共有205個(gè)地級以上城市（占地級以上城市總數的60.8%）開(kāi)展醫聯(lián)體試點(diǎn)。

　　除了要求出臺指導意見(jiàn)，“70條”明確“三級公立醫院全部參與醫聯(lián)體，探索對縱向合作的醫療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫保總額付費等多種方式，推動(dòng)醫療聯(lián)合體成為服務(wù)共同體、責任共同體、利益共同體、管理共同體”。

　　蔡江南告訴記者，醫聯(lián)體實(shí)質(zhì)分為“實(shí)體聯(lián)合”和“虛體聯(lián)合”兩種，前者是將經(jīng)濟利益捆綁在一起，后者是通過(guò)信息化等手段做形式上的聯(lián)合。目前醫改政策更偏重前者。

　　蔡江南認為，推動(dòng)分級診療的關(guān)鍵還是提高基層醫生的診療水平和基層用藥、檢查的能力。

　　值得注意的是，異于醫改依賴(lài)公立基層醫療衛生機構能力提升的思路，5月3日召開(kāi)的國務(wù)院常務(wù)會(huì )議提出鼓勵社會(huì )力量舉辦全科診所。

　　蔡江南認為，通過(guò)在社會(huì )力量在外部創(chuàng )造競爭壓力，或可改變基層醫療服務(wù)的供給格局。但社會(huì )力量舉辦全科診所的前提是醫生的自由流動(dòng)。

　　“全科診所能成為醫保定點(diǎn)醫療機構當然更好，但不是最重要的。還需要公立醫院取消編制，減少醫生灰色收入，推動(dòng)醫生流動(dòng)，開(kāi)放醫生診所。唯其如此才能促進(jìn)競爭，迫使公立社區醫療改善服務(wù)。”蔡江南說(shuō)。