中國醫改勉力突圍

 

　　從“老醫改”到“新醫改”，十余年間，醫改在矛盾交織中艱難推進(jìn)。《中國新聞周刊》在改革進(jìn)程中，在每個(gè)關(guān)鍵節點(diǎn)，都進(jìn)行了大量深度報道和解讀，記錄下改革中的彷徨和歧路，呈現爭議和博弈，梳理困境和出路

 

　　2005年，《中國新聞周刊》記者在廣州中山大學(xué)第一附屬醫院見(jiàn)到從江西來(lái)廣東打工的陳麗萍時(shí)，她2歲大的兒子已經(jīng)連續高燒18天不退。很快，兒子被確診為白血病。10萬(wàn)元的醫療費大大超出了這個(gè)家庭所能承受的極限。

 

　　根據當時(shí)的醫學(xué)統計，中國每年白血病新發(fā)病2萬(wàn)人，只有不到四分之一的患者接受了治療，而其余幾乎全部是因為負擔不起高額的治療費用被迫放棄。

 

　　類(lèi)似的情況在當時(shí)并非個(gè)案，20余年醫療市場(chǎng)化改革的結果，使許多中國人不敢踏進(jìn)醫院大門(mén)，也使得中國醫改重新站到了十字路口。

 

　　醫療改革中的“政府派”與“市場(chǎng)派”之爭由來(lái)已久，但在2005年，“醫療市場(chǎng)化”日漸成為千夫所指。

 

　　2005年5月16日，《醫院報》以衛生部政策法規司司長(cháng)劉新明原話(huà)“市場(chǎng)化非醫改方向”作為頭題，正式啟動(dòng)了醫改討論;7月28日，國務(wù)院發(fā)展研究中心的報告評價(jià)：“醫改基本不成功”。

 

　　這場(chǎng)關(guān)于“醫改”的大討論，在《中國新聞周刊》2005年的封面故事“醫改歧路”中得到了充分的展現。而正如文中所言，中國醫改也從這一年開(kāi)始，“重新?lián)衤?rdquo;。

 

　　“醫改難改”

 

　　反思的拐點(diǎn)起于2003年的SARS。橫掃中國許多大城市的SARS，使各方深切體會(huì )到了當時(shí)公共衛生體系的脆弱和醫療體系的缺漏。

 

　　而實(shí)際上，中國醫改在此前的20多年時(shí)間里，不斷陷入各種怪圈。80年代家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制盛行之時(shí)，鄉鎮衛生院就搞起了承包，一直到入不敷出紛紛倒閉為止;90年代的市場(chǎng)熱潮中，衛生部又出臺“以工助醫”“以副補主”政策，隨后，點(diǎn)名手術(shù)、特殊護理、特殊病房等創(chuàng )收新項目，多得令人目不暇接，醫院被譏為“掉進(jìn)錢(qián)眼里”;2000年前后，已經(jīng)搞了兩年的國企產(chǎn)權改革之風(fēng)又吹到了衛生系統，于是，有了宿遷醫改、海城醫改，將公立醫院紛紛賣(mài)掉。

 

　　數據顯示，2003年全國衛生總費用為6598億元，占GDP的5.6%，達到發(fā)展中國家的較高水平。但其中政府投入僅占17%，企業(yè)、社會(huì )單位負擔占27%，其余56%由居民個(gè)人支付。

 

　　“這是什么水平?我們還不如非洲國家”，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院中國經(jīng)濟研究中心教授李玲認為，政府的投入最低是2000年時(shí)的15%左右，“而非洲國家比這還高”。

 

　　看不起病招致了民怨的堆積，改變也從2003年開(kāi)始。非典之后的兩年內，國家在建立疾控中心、完善公共衛生體系等方面投入了300億元以上，較常年增長(cháng)20倍之多。

 

　　“以藥養醫”改革也陸續著(zhù)手破題，這一階段的解決方案是“藥品零差率下的統購統銷(xiāo)”，即16字方針：“定點(diǎn)生產(chǎn)、集中采購、統一配送、優(yōu)先使用”。

 

　　這種類(lèi)似用當年糧食購銷(xiāo)體質(zhì)改革來(lái)減少流通環(huán)節、降低藥價(jià)的努力，卻顯然無(wú)法觸及真正的“病根”。2008年1月，在社會(huì )各界對“新醫改”方案翹首之際，《中國新聞周刊》以“醫改難改”的封面報道，呈現醫改起步之艱難。

 

　　《中國新聞周刊》調查發(fā)現，“在以藥養醫的格局下，‘優(yōu)先使用’只是國家的指導性說(shuō)法，并沒(méi)有實(shí)際的動(dòng)力機制，很難做到。”一位藥企董事長(cháng)當時(shí)接受采訪(fǎng)時(shí)透露，與一般商品價(jià)格低銷(xiāo)量大不同，以藥養醫格局下的加價(jià)機制是逆調節機制，藥品加價(jià)的空間越小，市場(chǎng)占有率越小，促使藥價(jià)往高走。

 

　　例如，廉價(jià)藥在醫院并不是醫生的首選。八毛錢(qián)的青霉素和二十塊錢(qián)的頭孢，即使給醫生的提成相同，絕對值也相去甚遠。醫生當然愿意開(kāi)頭孢。青霉素這樣的廉價(jià)藥只能逐漸退出市場(chǎng)。

 

　　按照國家規定，醫院只能在藥品進(jìn)價(jià)的基礎上順加15%。但國家發(fā)改委數據顯示，由于缺乏有效監管，全國醫院藥品實(shí)際加成率已經(jīng)達到41%。此外，醫藥企業(yè)付給醫院的“公關(guān)費”和醫生的“回扣”高達數百億元，醫院長(cháng)期拖欠占用的藥品回款資金平均也在千億左右。

 

　　北京大學(xué)醫藥經(jīng)濟研究中心研究員董朝暉在接受《中國新聞周刊》采訪(fǎng)時(shí)評價(jià)，“正如當年的糧食購銷(xiāo)體制改革，為了避免流通環(huán)節的層層加價(jià)，同樣采取了回避中間環(huán)節、由政府統購統銷(xiāo)的辦法，結果是什么呢?糧食在糧庫堆積成山，憑空增加了存儲成本，而黑市糧卻開(kāi)始泛濫”。

 

　　“新醫改博弈”

 

　　2006年9月，國家正式啟動(dòng)新醫改，成立了由國家11個(gè)有關(guān)部委組成的醫療體制改革協(xié)調小組。當年醫改政策的制定是全球征集意見(jiàn)，世界銀行、世界衛生組織，包括麥肯錫都參與了中國醫改方案的制定。

 

　　2009年1月國務(wù)院常務(wù)會(huì )議通過(guò)《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》和《2009～2011年深化醫藥衛生體制改革實(shí)施方案》，新一輪醫改方案正式出臺。

 

　　不過(guò)，《中國新聞周刊》通過(guò)獨家調查發(fā)現，在醫改方案征求意見(jiàn)稿出爐之后的5個(gè)月內，各個(gè)不同的利益主體，對于醫改方案是市場(chǎng)化還是回歸計劃的走向，展開(kāi)了激烈博弈。2009年4月，通過(guò)一系列扎實(shí)縝密的調查和剝繭抽絲的分析，《中國新聞周刊》以“醫改定音”的封面故事，細致呈現了“新醫改方案”背后的交鋒和博弈。

 

　　對于醫改最終的方案能夠吸收多少“市場(chǎng)”的意見(jiàn)，很多人心里沒(méi)底。于明德就是其中之一。當年63歲的于明德，曾任國家經(jīng)貿委醫藥司原司長(cháng)，當時(shí)任中國醫藥企業(yè)管理協(xié)會(huì )會(huì )長(cháng)，屬于醫改“市場(chǎng)派”。2008年10月14日醫改方案(征求意見(jiàn)稿)公布之后不到半個(gè)月，中國醫藥企業(yè)管理協(xié)會(huì )也通過(guò)特別渠道上書(shū)兩封。第一封包括中國醫藥商業(yè)協(xié)會(huì )在內的33家協(xié)會(huì )聯(lián)合上書(shū);第二封則由于明德自己起草，通篇只有14句話(huà)——針對醫改方案(征求意見(jiàn)稿)“重回計劃經(jīng)濟”的傾向，提出了14條修改意見(jiàn)。

 

　　當時(shí)，“市場(chǎng)派”的圈里人越來(lái)越著(zhù)急。“市場(chǎng)派”人士認為，部委的部門(mén)利益，如同鴨子潛伏在水面下的腳掌，看似向東實(shí)則向西。“分明是計劃體制下的行政壟斷造成了藥價(jià)虛高，資源配置不合理，結果這一輪醫改卻把板子打在了市場(chǎng)化頭上”。

 

　　與2008年10月14日發(fā)布的征求意見(jiàn)稿相比，2009年正式發(fā)布的“新醫改”方案，在一些爭議較大的內容上，做出了一些調整和修改。這個(gè)方案既強調了政府主導的色彩，也給予市場(chǎng)微觀(guān)主體以一定的空間。不過(guò)，如何在新醫改方案的實(shí)施過(guò)程中，既體現醫療公共用品的福利性質(zhì)，又讓市場(chǎng)的微觀(guān)主體發(fā)揮作用，仍然是一個(gè)沒(méi)有完成的命題。

 

 

　　“醫改再求共識”

 

　　2012年，新醫改啟幕三年。2月10日到3月10日，衛生部組織了來(lái)自北京大學(xué)公共衛生學(xué)院及中國衛生發(fā)展研究中心等7家科研機構的8位衛生專(zhuān)家，對公立醫院改革的17個(gè)試點(diǎn)城市進(jìn)行評估。

 

　　對于這次新醫改的期中考，全社會(huì )都在密切關(guān)注，對推進(jìn)三年的新醫改，究竟能打多少分?2012年4月，《中國新聞周刊》封面專(zhuān)題“醫改求共識”再次聚焦醫改。

 

　　受訪(fǎng)的多位專(zhuān)家對《中國新聞周刊》表示，“新醫改”以來(lái)，從政府到民間具有高度共識的一點(diǎn)是，中國醫改最成功之處在于，醫療保險覆蓋率2012年已經(jīng)上升到99%，顯著(zhù)緩解了因病致貧。

 

　　記者調查發(fā)現，改革的推進(jìn)過(guò)程中仍然阻力重重。立足于供方的基本藥物制度改革，各方對其評價(jià)褒貶不一;而被譽(yù)為最難啃骨頭的公立醫院改革，仍然方向不明。

 

　　李玲認為，公立醫院改革滯后，利益鏈不僅沒(méi)有打破，而且在大量財政投入的情況刺激下，越來(lái)越茁壯成長(cháng)。

 

　　中國社科院公共政策研究中心和經(jīng)濟學(xué)研究室主任朱恒鵬對“公立醫院”的批評更為直接：憑借行政化的公立醫院，想要提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、便捷、有“公益性”的醫療服務(wù)，最終卻是目標與結果的背離。

 

　　在他看來(lái)，規模越來(lái)越大的三甲醫院，利用行政壟斷地位，以及國有事業(yè)編制制度對醫生的束縛和壟斷，形成了愈演愈烈的“虹吸效應”：三甲醫院壟斷了越來(lái)越多的優(yōu)質(zhì)醫療資源，使得本可在基層社區就診的患者，被越來(lái)越多地虹吸到三甲醫院;由于在迄今未改的行政等級制下，在三甲醫院可以獲得更高的收入、更高的社會(huì )地位和更多的提升機會(huì )，本應在社區提供全科服務(wù)的優(yōu)秀醫生，以及本該在二級醫院提供常見(jiàn)病住院服務(wù)和康復治療的醫生，被越來(lái)越多地虹吸到三級醫院;本應用于看小病、防大病、慢病管理的醫保資金，越來(lái)越多地被虹吸到三甲醫院。

 

　　朱恒鵬告訴《中國新聞周刊》，三甲醫院的這種大規模擴張，除了進(jìn)一步加劇“看病難、看病貴”之外，也使得分級診療體制變得越來(lái)越不可能，“靠行政手段遏制三甲醫院擴張趨勢，最多是揚湯止沸。釜底抽薪的做法是開(kāi)閘泄洪，即放開(kāi)醫生自由執業(yè)，引導優(yōu)秀醫生分流到社區，形成充分競爭、分級診療的醫療服務(wù)供給格局。”

 

　　2014年5月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫藥衛生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《工作任務(wù)》)，指明醫改將以公立醫院為重點(diǎn)，推進(jìn)醫療、醫保、醫藥的三方聯(lián)動(dòng)。《工作任務(wù)》要求每個(gè)省份有1個(gè)公立醫院改革試點(diǎn)城市，加快推動(dòng)公立醫院改革。

 

　　“醫改已進(jìn)入攻堅期和深水區，特別是公立醫院改革牽一發(fā)而動(dòng)全身。”李玲對《中國新聞周刊》表示。

 

　　在朱恒鵬看來(lái)，雖然今時(shí)今日改革的泥沼之處已經(jīng)顯而易見(jiàn)，“但無(wú)論是市場(chǎng)體制的進(jìn)一步完善對醫改形成的帶動(dòng)作用，還是不斷釋放的醫療需求對供方形成的倒逼壓力，都能讓我們對改革依然充滿(mǎn)期待。”