黨中央、國務(wù)院高度重視分級診療制度建設工作，將其作為基本醫療衛生制度的重要組成部分大力推進(jìn)。各地將醫療聯(lián)合體（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫聯(lián)體）作為分級診療制度建設的重要載體，進(jìn)行了積極探索，取得了顯著(zhù)成效。在總結各地醫聯(lián)體建設試點(diǎn)經(jīng)驗的基礎上，國務(wù)院辦公廳于2017年4月23日印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕32號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），部署全面加強醫聯(lián)體建設。

　　一、為什么要出臺《意見(jiàn)》？

　　黨的十八大以來(lái)，以習近平同志為核心的黨中央高度重視衛生與健康工作，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰略地位。習近平總書(shū)記深刻指出，要引導醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉，把大醫院技術(shù)傳到基層、把大醫院醫生引到基層。李克強總理在今年《政府工作報告》中明確提出，全面啟動(dòng)多種形式的醫聯(lián)體建設試點(diǎn)，三級公立醫院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用。劉延東副總理多次主持召開(kāi)會(huì )議研究部署并赴地方專(zhuān)題調研，提出具體工作要求。這些都為下一步工作指明了方向，提供了遵循。

　　新一輪醫藥衛生體制改革實(shí)施以來(lái)，我國全民醫保體系加快建立健全，基層醫療衛生機構服務(wù)條件顯著(zhù)改善，以全科醫生為重點(diǎn)的基層人才隊伍建設不斷加強，基層服務(wù)能力薄弱的狀況逐步改變，基本醫療衛生服務(wù)公平性和可及性明顯提升。同時(shí)也要看到，我國優(yōu)質(zhì)醫療資源總量不足、結構不合理、分布不均衡，特別是基層人才嚴重缺乏，已成為保障人民健康和深化醫改的重要制約因素。要解決這些問(wèn)題，必須堅持體制機制創(chuàng )新，用改革的辦法推進(jìn)供給側結構調整。建立分級診療制度是供給側結構性改革的重要內容，也是基本醫療衛生制度的重要組成部分，最終目標是完善醫療服務(wù)體系，實(shí)現優(yōu)質(zhì)醫療資源的均衡布局，形成有序的看病就醫格局。實(shí)踐證明，醫聯(lián)體是分級診療制度建設的重要載體。通過(guò)推進(jìn)醫聯(lián)體建設，讓醫聯(lián)體成為服務(wù)、責任、利益、管理共同體，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源上下貫通，逐步破除行政區劃、財政投入、醫保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，帶動(dòng)提升基層服務(wù)能力，并推動(dòng)落實(shí)家庭醫生簽約服務(wù)，最終聚焦于構建分級診療制度，解決人民群眾看病就醫問(wèn)題，增強人民群眾獲得感。

　　近年來(lái)，各地認真貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院部署，因地制宜地開(kāi)展分級診療制度和醫聯(lián)體建設試點(diǎn)。截至2016年底，全國已有205個(gè)地級以上城市開(kāi)展了形式多樣的醫聯(lián)體建設，占地級以上城市總數的60%以上，逐步形成了城市醫療集團、縣域醫療共同體、跨區域專(zhuān)科聯(lián)盟和覆蓋邊遠貧困地區的遠程醫療協(xié)作網(wǎng)等較為成熟的模式。在充分總結借鑒試點(diǎn)經(jīng)驗的基礎上，《意見(jiàn)》的出臺從頂層設計層面，有助于統一思想、統一認識，厘清未來(lái)一段時(shí)間的工作目標和任務(wù)，為全面推進(jìn)醫聯(lián)體建設，助力分級診療制度建設提供政策框架和機制保障。

　　二、什么是醫聯(lián)體？地方有哪些較為成熟的經(jīng)驗？

　　醫療聯(lián)合體，簡(jiǎn)稱(chēng)醫聯(lián)體，是指由不同級別、類(lèi)別醫療機構之間，通過(guò)縱向或橫向醫療資源整合所形成的醫療機構聯(lián)合組織。目前，醫聯(lián)體主要有四種較為成熟的模式：

　　（一）在城市主要組建醫療集團。在設區的市級以上城市，由三級公立醫院或者業(yè)務(wù)能力較強的醫院牽頭，聯(lián)合社區衛生服務(wù)機構、護理院、專(zhuān)業(yè)康復機構等，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。在醫聯(lián)體內以人才共享、技術(shù)支持、檢查互認、處方流動(dòng)、服務(wù)銜接等為紐帶進(jìn)行合作。以深圳市羅湖醫療集團、江蘇康復醫療集團（鎮江市第一人民醫院為牽頭單位）為代表。

　　（二）在縣域主要組建醫療共同體。重點(diǎn)探索以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的縣鄉一體化管理，與鄉村一體化管理有效銜接。充分發(fā)揮縣級醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉村三級醫療衛生機構分工協(xié)作機制，構建三級聯(lián)動(dòng)的縣域醫療服務(wù)體系。以安徽省天長(cháng)市縣域醫共體為代表。

　　（三）跨區域組建專(zhuān)科聯(lián)盟。根據不同區域醫療機構優(yōu)勢專(zhuān)科資源，以若干所醫療機構特色專(zhuān)科技術(shù)力量為支撐，充分發(fā)揮國家醫學(xué)中心、國家臨床醫學(xué)研究中心及其協(xié)同網(wǎng)絡(luò )的作用，以專(zhuān)科協(xié)作為紐帶，組建區域間若干特色專(zhuān)科聯(lián)盟，形成補位發(fā)展模式，重點(diǎn)提升重大疾病救治能力。以北京市兒童醫院兒科專(zhuān)科聯(lián)盟為代表。

　　（四）在邊遠貧困地區發(fā)展遠程醫療協(xié)作網(wǎng)。大力發(fā)展面向基層、邊遠和欠發(fā)達地區的遠程醫療協(xié)作網(wǎng)，鼓勵公立醫院向基層醫療衛生機構提供遠程醫療、遠程教學(xué)、遠程培訓等服務(wù)，利用信息化手段促進(jìn)資源縱向流動(dòng)，提高優(yōu)質(zhì)醫療資源可及性和醫療服務(wù)整體效率。以中日友好醫院遠程醫療協(xié)作網(wǎng)為代表。

　　除以上4種模式外，城市與農村之間可以城市三級公立醫院為主體單位，在已建立的長(cháng)期穩定對口支援關(guān)系基礎上，通過(guò)托管區域內縣級醫院等多種形式組建醫聯(lián)體，三級公立醫院可向縣級醫院派駐管理團隊和專(zhuān)家團隊，重點(diǎn)幫扶提升縣級醫院醫療服務(wù)能力與水平。國家級和省級公立醫院除參加屬地醫聯(lián)體外，可跨區域與若干醫聯(lián)體建立合作關(guān)系，組建高層次、優(yōu)勢互補的醫聯(lián)體，開(kāi)展創(chuàng )新型協(xié)同研究、技術(shù)普及推廣和人才培養，輻射帶動(dòng)區域醫療服務(wù)能力提升。

　　三、推進(jìn)醫聯(lián)體建設的目標是什么？

　　開(kāi)展醫聯(lián)體建設是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉，提升基層醫療服務(wù)能力，完善醫療服務(wù)體系的重要舉措，是構建分級診療制度的重要內容。《意見(jiàn)》明確了兩步走的工作目標。

　　第一階段是從現在到2017年，主要是建立制度框架。具體目標是：全面啟動(dòng)多種形式的醫聯(lián)體建設試點(diǎn)，三級公立醫院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，綜合醫改試點(diǎn)省份每個(gè)地市以及分級診療試點(diǎn)城市至少建成一個(gè)有明顯成效的醫聯(lián)體。探索對縱向合作的醫聯(lián)體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫保總額付費等多種方式，引導醫聯(lián)體內部初步形成較為科學(xué)的分工協(xié)作機制和較為順暢的轉診機制。

　　第二階段到2020年，核心目標是形成較為完善的醫聯(lián)體政策體系。具體目標是：在總結試點(diǎn)經(jīng)驗的基礎上，全面推進(jìn)醫聯(lián)體建設，形成較為完善的醫聯(lián)體政策體系。所有二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯(lián)體。不同級別、不同類(lèi)別醫療機構間建立目標明確、權責清晰、公平有效的分工協(xié)作機制，建立責權一致的引導機制，使醫聯(lián)體成為服務(wù)、責任、利益、管理共同體，區域內醫療資源有效共享，基層服務(wù)能力進(jìn)一步提升，有力推動(dòng)形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式。

　　四、開(kāi)展醫聯(lián)體建設的基本原則是什么？

　　開(kāi)展醫聯(lián)體建設，核心是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉，提升基層醫療服務(wù)能力。應當堅持以下原則：

　　一是政府主導，統籌規劃。落實(shí)政府規劃、指導、協(xié)調、監管、宣傳等職能，以城市和縣域為重點(diǎn)，根據區域醫療資源結構布局和群眾健康需求，按照業(yè)務(wù)相關(guān)、優(yōu)勢互補、雙向選擇、持續發(fā)展等要求，兼顧既往形成的合作關(guān)系，統籌安排醫療機構組建醫聯(lián)體。

　　二是堅持公益，創(chuàng )新機制。堅持政府辦醫主體責任不變，切實(shí)維護和保障基本醫療衛生事業(yè)的公益性。堅持醫療、醫保、醫藥聯(lián)動(dòng)改革，創(chuàng )新機制，逐步破除行政區劃、財政投入、醫保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，優(yōu)化資源結構布局，結合醫保支付方式等改革的推進(jìn)，逐步建立完善醫療機構間分工協(xié)作機制。

　　三是資源下沉，提升能力。利用三級公立醫院優(yōu)質(zhì)資源集中的優(yōu)勢，通過(guò)技術(shù)幫扶、人才培養等手段，發(fā)揮對基層的技術(shù)輻射和帶動(dòng)作用。鼓勵醫聯(lián)體內統一管理模式，發(fā)揮集約優(yōu)勢，推進(jìn)區域醫療資源共享，發(fā)揮科技引領(lǐng)與支撐作用，提高醫療服務(wù)體系整體能力與績(jì)效。

　　四是便民惠民，群眾受益。堅持以人民健康為中心，逐步實(shí)現醫療質(zhì)量同質(zhì)化管理，強化基層醫療衛生機構的居民健康“守門(mén)人”能力，推進(jìn)慢性病預防、治療、管理相結合，促進(jìn)醫聯(lián)體建設與預防、保健相銜接，方便群眾就近就醫，減輕疾病負擔，防止因病致貧返貧，促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展和經(jīng)濟轉型升級，增強群眾獲得感。

　　五、如何科學(xué)地組建醫聯(lián)體？

　　科學(xué)組建醫聯(lián)體是確保工作取得實(shí)效的基本保障。一是要因地制宜。要根據本地區分級診療制度建設實(shí)際情況，充分考慮醫療機構地域分布、功能定位、服務(wù)能力、業(yè)務(wù)關(guān)系、合作意愿等因素，分區域、分層次組建多種形式的醫聯(lián)體。二是要分類(lèi)建設。在城市和縣域主要組建以支付方式改革為紐帶的醫療集團和醫療共同體；跨省域主要組建專(zhuān)科聯(lián)盟；在邊遠貧困地區，大力發(fā)展遠程醫療協(xié)作網(wǎng)。三是要雙向選擇。根據業(yè)務(wù)相關(guān)、優(yōu)勢互補、持續發(fā)展等要求，兼顧既往形成的合作關(guān)系，有關(guān)醫療機構通過(guò)雙向選擇、自愿結合的方式組建醫聯(lián)體。四是鼓勵社會(huì )力量辦醫積極參與。醫聯(lián)體可吸收社會(huì )力量辦醫療機構作為成員單位，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源的橫向流動(dòng)，提升醫聯(lián)體整體服務(wù)能力和效率。

　　六、如何形成醫聯(lián)體內部分工協(xié)作機制？

　　通過(guò)加強建設，使醫聯(lián)體內不同級別、不同類(lèi)別醫療機構間建立目標明確、權責清晰、公平有效的分工協(xié)作機制，建立責權一致的引導機制，使醫聯(lián)體成為服務(wù)、責任、利益、管理共同體。

　　一是完善組織管理和協(xié)作制度。制定醫聯(lián)體章程，規定主體單位與其他成員單位的責任、權利和義務(wù)，完善醫療質(zhì)量管理等制度，提高管理效率。醫聯(lián)體可探索在醫院層面成立理事會(huì )。

　　二是落實(shí)醫療機構功能定位。醫聯(lián)體建立責任共擔和利益分配機制，調動(dòng)醫聯(lián)體內各醫療機構積極性，落實(shí)功能定位。三級醫院逐步減少常見(jiàn)病、多發(fā)病、病情穩定的慢性病患者比例。基層醫療衛生機構和專(zhuān)業(yè)康復機構、護理院等為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務(wù)。鼓勵村衛生室根據當地群眾就醫需求，加強公共衛生和健康管理服務(wù)，做好疾病預防控制工作。

　　三是扎實(shí)推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)。加強全科醫生培養。以高血壓、糖尿病等慢性病為重點(diǎn)，在醫聯(lián)體內加快推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點(diǎn)人群，以需求為導向做實(shí)家庭醫生簽約服務(wù)，2017年要把所有貧困人口納入簽約服務(wù)范圍。通過(guò)簽約服務(wù)，鼓勵和引導居民在醫聯(lián)體內到基層首診，上級醫院對簽約患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。探索對部分慢性病簽約患者提供不超過(guò)2個(gè)月用藥量的長(cháng)處方服務(wù)，有條件的地方可以根據雙向轉診患者就醫需求，通過(guò)延伸處方、集中配送等形式加強基層和上級醫院用藥銜接，方便患者就近就醫取藥。

　　四是為患者提供連續性診療服務(wù)。鼓勵護理院、專(zhuān)業(yè)康復機構等加入醫聯(lián)體。建立醫聯(lián)體內轉診機制，重點(diǎn)暢通向下轉診通道，將急性病恢復期患者、術(shù)后恢復期患者及危重癥穩定期患者及時(shí)轉診至下級醫療機構繼續治療和康復，加強醫療衛生與養老服務(wù)相結合，為患者提供一體化、便利化的疾病診療—康復—長(cháng)期護理連續性服務(wù)。

　　七、如何促進(jìn)醫聯(lián)體內部?jì)?yōu)質(zhì)醫療資源上下貫通？

　　《意見(jiàn)》中明確提出，鼓勵醫聯(lián)體內醫療機構在保持行政隸屬關(guān)系和財政投入渠道不變的前提下，統籌人員調配、薪酬分配、資源共享等，形成優(yōu)質(zhì)醫療資源上下貫通的渠道和機制。

　　（一）促進(jìn)人力資源有序流動(dòng)。統一調配醫技等資源，發(fā)揮現有資源的最大使用效率。醫聯(lián)體內統籌薪酬分配，充分調動(dòng)醫務(wù)人員積極性。鼓勵醫聯(lián)體內二級以上醫療機構向基層醫療衛生機構派出專(zhuān)業(yè)技術(shù)和管理人才。在醫聯(lián)體（包括跨區域醫聯(lián)體）內，醫務(wù)人員在簽訂幫扶或者托管協(xié)議的醫療機構內執業(yè)，不需辦理執業(yè)地點(diǎn)變更和執業(yè)機構備案手續。

　　（二）提升基層醫療服務(wù)能力。充分發(fā)揮三級公立醫院牽頭引領(lǐng)作用，針對區域內疾病譜和重點(diǎn)疾病診療需求，派出醫務(wù)人員通過(guò)專(zhuān)科共建、臨床帶教、業(yè)務(wù)指導、教學(xué)查房、科研和項目協(xié)作等多種方式，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源共享和下沉基層。

　　（三）統一信息平臺。加強規劃設計，充分發(fā)揮信息系統對醫聯(lián)體的支撐作用，結合建立省、市、縣三級人口健康信息平臺，統籌推進(jìn)醫聯(lián)體相關(guān)醫院管理、醫療服務(wù)等信息平臺建設，實(shí)現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄和信息共享，實(shí)現醫聯(lián)體內診療信息互聯(lián)互通。醫聯(lián)體可以共享區域內居民健康信息數據，便捷開(kāi)展預約診療、雙向轉診、健康管理、遠程醫療等服務(wù)，方便患者看病就醫，提高醫學(xué)科研技術(shù)水平。發(fā)揮遠程醫療作用，促進(jìn)醫療資源貼近城鄉基層，探索實(shí)行遠程醫療收費和支付政策，促進(jìn)遠程醫療服務(wù)可持續發(fā)展。

　　（四）實(shí)現區域資源共享。醫聯(lián)體內可建立醫學(xué)影像中心、檢查檢驗中心、消毒供應中心、后勤服務(wù)中心等，為醫聯(lián)體內各醫療機構提供一體化服務(wù)。在加強醫療質(zhì)量控制的基礎上，醫聯(lián)體內醫療機構間互認檢查檢驗結果。探索建立醫聯(lián)體內統一的藥品招標采購、管理平臺，形成醫聯(lián)體內處方流動(dòng)、藥品共享與配送機制。

　　八、開(kāi)展醫聯(lián)體建設需要落實(shí)哪些保障政策？

　　醫聯(lián)體建設涉及面廣、政策性強，具有長(cháng)期性和復雜性，需要各級地方政府和相關(guān)部門(mén)堅持不懈、持之以恒的共同協(xié)作。

　　一是進(jìn)一步落實(shí)政府辦醫主體責任。加大中央基建投資支持力度，加快補齊醫聯(lián)體發(fā)展短板，提高區域內疑難重病診療能力、縣級醫院綜合能力以及遠程醫療協(xié)作水平，推動(dòng)醫聯(lián)體更好在基層發(fā)揮作用。地方各級人民政府要落實(shí)辦醫主體責任，落實(shí)公立醫院投入政策，建立財政補助資金與績(jì)效評價(jià)結果掛鉤機制。醫聯(lián)體內各醫療機構的產(chǎn)權歸屬保持不變，繼續按照原渠道撥付財政補助經(jīng)費。鼓勵醫聯(lián)體通過(guò)技術(shù)支援、人才培養等方式，吸引社會(huì )辦醫療機構加入并發(fā)揮作用。

　　二是進(jìn)一步發(fā)揮醫保經(jīng)濟杠桿作用。發(fā)揮醫保對醫療服務(wù)供需雙方的引導作用。合理拉開(kāi)基層醫療衛生機構、縣級醫院和城市大醫院間報銷(xiāo)水平差距，增強在基層看病就醫的吸引力，引導參保患者有序就診。探索對縱向合作的醫聯(lián)體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫保總額付費等多種付費方式，并制定相應的考核辦法，引導醫聯(lián)體內部形成順暢的轉診機制，促使優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉。

　　三是完善人員保障和激勵機制。按照“允許醫療衛生機構突破現行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫療服務(wù)收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的要求，完善與醫聯(lián)體相適應的績(jì)效工資政策，健全與崗位職責、工作業(yè)績(jì)、實(shí)際貢獻緊密聯(lián)系的分配激勵機制。落實(shí)醫院用人自主權，實(shí)行按需設崗、按崗聘用，建立能上能下、能進(jìn)能出的靈活用人機制。創(chuàng )新人事管理制度，完善與醫聯(lián)體相適應的職稱(chēng)晉升辦法，實(shí)行科學(xué)評價(jià)，拓展醫務(wù)人員職業(yè)發(fā)展空間。

　　四是建立與醫聯(lián)體相適應的績(jì)效考核機制。強化考核和制度約束，建立醫聯(lián)體考核指標體系，重點(diǎn)考核醫聯(lián)體技術(shù)輻射帶動(dòng)情況、醫療資源下沉情況等，不單純考核業(yè)務(wù)量，要將三級醫院醫療資源下沉情況、與基層醫療衛生機構協(xié)作情況以及基層診療量占比、雙向轉診比例、居民健康改善等指標納入考核體系，引導三級醫院履行責任、完善措施，主動(dòng)幫扶基層，切實(shí)發(fā)揮引領(lǐng)作用，引導各級各類(lèi)醫療機構積極參與。將考核評價(jià)結果作為人事任免、評優(yōu)評先等的重要依據，并與醫務(wù)人員績(jì)效工資、進(jìn)修、晉升等掛鉤。

　　九、各地如何落實(shí)醫聯(lián)體建設工作？

　　開(kāi)展醫聯(lián)體建設是一項系統工程，需要各地堅持不懈加以推進(jìn)。一是加強組織領(lǐng)導。建立部門(mén)協(xié)調推進(jìn)機制，做好頂層設計，完善配套措施，確保工作順利開(kāi)展。地方要抓緊制定適合本地區醫聯(lián)體建設的實(shí)施意見(jiàn)或方案。二是明確部門(mén)職責。推動(dòng)完善醫藥價(jià)格政策、推進(jìn)支付方式改革、落實(shí)財政補助政策、支持國家臨床醫學(xué)研究中心建設、支持醫聯(lián)體及相關(guān)基礎性建設等。三是加強督查評估。要建立醫聯(lián)體效果評估機制和績(jì)效考核方法，嚴格落實(shí)責任制和問(wèn)責制。四是加強宣傳培訓。要開(kāi)展開(kāi)展醫療機構管理人員和醫務(wù)人員的政策培訓，形成共識與合力。要充分發(fā)揮公共媒體作用，加強對分級診療和醫聯(lián)體建設的宣傳，提高社會(huì )認可度和支持度。