上個(gè)周末，醫療公眾號“健識局”對福建醫改的爆料文章《福建醫療保障要素大整合，藥械采購將出顛覆性新規！|重磅》引爆了醫藥同行的朋友圈，文章報道福建醫保局將要執行的新一輪的藥械聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購，并且新平臺的顛覆性的新規則，將徹底改變我國各地延續多年的現行藥械集中招標采購制度。

　　其核心有兩條：

　　一、  于競爭性品種  醫保部門(mén)將確定醫保支付結算價(jià)格。成交采購價(jià)低于支付結算價(jià)格的部分，歸醫院所得；高于結算價(jià)格的部分，由醫院買(mǎi)單。

　　二、  非競爭性的獨家品種  醫保部門(mén)確定醫保支付基準價(jià)格，超出基準價(jià)的部分，由患者自己承擔。

　　這兩條規則將意味著(zhù)我國醫療改革又涉及了一個(gè)深水領(lǐng)域，雖然效果目前還不好預測，但藥品醫保支付價(jià)格改革的啟動(dòng)，則意味著(zhù)醫改的深度和廣度達到了一個(gè)新的高度。

　　德國模式來(lái)了

　　從這兩條規則我們可以看出，福建新平臺的規則是借鑒了德國藥品參考價(jià)格制度，讓我們來(lái)簡(jiǎn)單看一下，德國藥品參考價(jià)格制度的細節和執行的效果：

　　德國政府于1989 年首次引入的藥品參考價(jià)格制度，根據德國《社會(huì )法典》第五部相關(guān)法律條文規定，由聯(lián)邦共同委員會(huì )按照化學(xué)成分、治療效果等標準將法定醫療保險用藥分三類(lèi)：

　　第一類(lèi)是在治療上相當且具有相同活性成分的藥物

　　第二類(lèi)是在藥理上和治療上具有相當活性成分的藥物，特別是化學(xué)結構類(lèi)似的藥物

　　第三類(lèi)是在具有相當治療效果的藥物，特別是合劑。

　　每一類(lèi)又分成若干藥物組別，以同一組的所有藥品的價(jià)格為基礎，由醫療保險基金領(lǐng)導協(xié)會(huì )(SK) 確定一個(gè)最高給付價(jià)格，即為藥品的參考價(jià)格。

　　當藥品零售價(jià)高于基準價(jià)時(shí)，患者需支付超過(guò)基準價(jià)的部分；當零售價(jià)低于基準價(jià)時(shí)，醫保基金協(xié)會(huì )將按照零售價(jià)格補償給藥房（在醫生開(kāi)具處方和患者藥房購藥時(shí)，法律規定醫生和藥師必須告知患者藥品價(jià)格信息和替代藥品信息，由患者自由選擇）。

　　專(zhuān)利藥品在其專(zhuān)利權終止之前，不適用關(guān)于第二類(lèi)和第三類(lèi)藥品參考價(jià)格的規定（由于專(zhuān)利法的存在，專(zhuān)利藥品相當于福建第二條的非競爭的獨家品種，定價(jià)可以不受基準價(jià)影響而獲得更多利潤，這一點(diǎn)刺激醫藥工業(yè)研發(fā)更多的專(zhuān)利藥、創(chuàng )新藥）。

　　德國的醫改也一樣一波三折

　　雖然制度的設置非常理想，但是德國醫保的藥品費用問(wèn)題也沒(méi)有一勞永逸的解決，德國1989年執行藥品參考價(jià)格制度以后，在剛形成參考價(jià)格制度的1989 年當年，德國藥費的整體開(kāi)支得到抑制。在接下去的三年中，德國參考價(jià)格覆蓋的藥品藥價(jià)下降1.5%，參考價(jià)格覆蓋以外的藥品藥價(jià)上升4.1%，在此之后藥費又恢復增長(cháng)趨勢。從1993 年開(kāi)始，德國政府開(kāi)始采取醫藥費用最高支付額度限定制度作為與參考價(jià)格制度相配備的最重要的制度，共同抑制醫藥費用增長(cháng)。1998 年重新調整相關(guān)法案后，藥品費用控制的義務(wù)被分解到每一位醫師身上。當醫師處方量超出規定的目標限額達到一定額度時(shí)，需要為自己的處方行為擔負不同程度的責任，甚至要用自己應得的酬金承擔賠償責任。

　　福建醫改比德國更難

　　從德國的經(jīng)驗來(lái)看，最終福建省藥品醫保支付價(jià)格改革是否能夠成功，還要看政策的細節和后續修訂，我們將持續的觀(guān)察。但是從邏輯上來(lái)分析，新平臺的規則肯定不會(huì )獲得醫藥工業(yè)的歡迎，將會(huì )受到一定的抵制，與德國的情況有所區別的是，我國的醫藥工業(yè)有更大的選擇空間和方案，畢竟與德國的醫改相比，福建省的藥品醫保支付價(jià)格改革，只是一個(gè)地方性規則而已。

　　首先，新規則將大大增加醫藥工業(yè)在福建省招標平臺上的溝通量，從與一個(gè)招標機構打交道，變成與幾個(gè)、十幾個(gè)、甚至幾十個(gè)采購團體分別進(jìn)行談判（區別于二次議價(jià)的推翻招標結果這種違法違規屬性，福建的平臺談判是合法行為），這已經(jīng)不是時(shí)間成本和人員成本的問(wèn)題，可能有些廠(chǎng)家根本找不到那么多商務(wù)人員來(lái)負責相應的價(jià)格談判。這可能促使醫藥工業(yè)在談判和商務(wù)上進(jìn)一步以來(lái)當地的醫藥商業(yè)公司，以獲得醫院銷(xiāo)量、潛力等重要數值，以更好的維持藥品價(jià)格（二次議價(jià)已經(jīng)促使一些廠(chǎng)家作出放棄某些區域銷(xiāo)售的結果）。

　　其次，福建新平臺的采購規則，在全國來(lái)講是一個(gè)局部規則，除地方性廠(chǎng)家以外，醫藥工業(yè)在面對全國市場(chǎng)與福建市場(chǎng)的時(shí)候，將會(huì )權衡一個(gè)問(wèn)題，如果福建省平臺導致一省的藥價(jià)下降過(guò)多，在全國藥招平臺聯(lián)網(wǎng)，全國性比價(jià)的情況下，其他省份要求執行福建的價(jià)格，又不能給出福建醫院的大量采購承諾，則放棄福建市場(chǎng)將成為一種大概率選項。所以在福建新平臺上，藥品價(jià)格的下降應該是漸進(jìn)性的，降幅可能并沒(méi)有福建醫改辦預期的那么多。

　　再次，福建此次醫改的細節還沒(méi)有公布，還有一個(gè)醫藥工業(yè)關(guān)心的問(wèn)題是藥品銷(xiāo)售的營(yíng)收賬款問(wèn)題，從商務(wù)部2015應收賬款調查來(lái)看，醫療機構回款期多在90-180天，如果醫藥工業(yè)直接進(jìn)行招標管理，對企業(yè)財務(wù)管理、現金流將是極大的考驗，這可能從另一個(gè)角度促使醫藥工業(yè)與地方性醫藥商業(yè)的龍頭企業(yè)合作，以好的更好的匯款周期。

　　最后，福建本次醫改的核心應該是以醫保支付基準價(jià)來(lái)促使醫院改變利益的索取方向，醫院可以賺取低于藥品醫保基準價(jià)的這部分醫保費用，但是如果稍微將鄭策執行時(shí)間拉長(cháng)到3-5年，則相關(guān)的醫保辦、醫院、醫藥工業(yè)、醫藥商業(yè)乃至處方醫生都將進(jìn)入異常復雜的博弈當中。醫保辦要政績(jì)，按照國際慣例，每2-3年，醫保支付基準價(jià)將會(huì )重新制定，那么每年的價(jià)格下降幅度就可能成為醫保辦負責人的重要政績(jì)，而醫院為了維持自己的利潤，將可能更傾向維持基準價(jià)，醫藥工業(yè)、商業(yè)也可能要求重新談判提高售價(jià)，在這種異常復雜的博弈當中，整個(gè)規則的建立、基準價(jià)的合理性、基準價(jià)變化的合理性都是重點(diǎn)難點(diǎn)。

　　請謹慎樂(lè )觀(guān)

　　根據以上分析，筆者認為：福建新平臺采購規則，將使醫藥工業(yè)為穩定全國價(jià)格而更加慎重的考慮福建市場(chǎng)，并且在福建省區域內加強與醫藥商業(yè)的龍頭企業(yè)的合作。總體上，對這一規則的落實(shí)，筆者持謹慎樂(lè )觀(guān)的態(tài)度。

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