發(fā)票里的玄機

　　藥價(jià)虛高的問(wèn)題由來(lái)已久，是當前改革必須要解決的一個(gè)問(wèn)題。有醫改專(zhuān)家指出，中國藥品流通領(lǐng)域整體來(lái)說(shuō)環(huán)節太多，藥品從出廠(chǎng)到醫院，通過(guò)層層加碼以后價(jià)格可能達到出廠(chǎng)價(jià)的六七倍，有的甚至更高，因為每開(kāi)一次發(fā)票，藥品的價(jià)格都會(huì )在原來(lái)的基礎上上漲約20%。

　　多一個(gè)中間商就意味著(zhù)多一個(gè)人分享利潤，為什么藥品流通卻反其道而行之，熱衷于層層轉手？

　　一位藥物政策專(zhuān)家道出了其中玄機。他說(shuō)，這與藥品銷(xiāo)售領(lǐng)域的腐敗是分不開(kāi)的。眾所周知，藥價(jià)虛高的一個(gè)重要原因是，一些不法醫藥代表要把很大一部分藥品利潤作為醫生的回扣。沒(méi)有巨大的藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)就無(wú)法支撐其這一行為，而進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)過(guò)大時(shí)又會(huì )面臨一個(gè)難題：繳稅。醫生收取回扣既不簽單也不開(kāi)發(fā)票，醫藥代表如何沖抵賬目就成了問(wèn)題，若以“勞務(wù)”項目支出現金，經(jīng)測算可能要面臨高達50%的稅率（營(yíng)業(yè)稅+增值稅+個(gè)人所得稅）。繳稅成本過(guò)高，帶金銷(xiāo)售的把戲就玩不下去了。

　　這時(shí)，“過(guò)票”成了這些醫藥代表偷稅的法寶：通過(guò)虛開(kāi)藥品進(jìn)銷(xiāo)發(fā)票，讓藥品看起來(lái)是從一個(gè)價(jià)格較高的賣(mài)家手里轉手購進(jìn)的，自己這個(gè)環(huán)節看上去只有合理的利潤。一次開(kāi)票常常不能把藥價(jià)抬高到足夠的高位，那么就多次開(kāi)票，偽造一個(gè)多次轉手的購銷(xiāo)鏈條，讓其中每一環(huán)的加價(jià)率都維持在合理范圍內，這就造成人們常說(shuō)的藥品“流通環(huán)節過(guò)多”的假象。

　　簡(jiǎn)單地說(shuō)，層層過(guò)票就是一些醫藥代表利用一系列虛開(kāi)的發(fā)票沖抵其巨大的回扣支出，達到偷稅的目的，并在財務(wù)上掩蓋與醫生的非法交易。“但是每次開(kāi)票都要繳一次稅，最后還不一樣嗎？”面對記者這樣的提問(wèn)，一位專(zhuān)家解釋說(shuō)：“醫藥代表利用不同地區稅制的差異以及小微企業(yè)稅收優(yōu)惠等政策，可以把‘過(guò)票’過(guò)程中的稅點(diǎn)控制在很低的水平。”

　　“藥品實(shí)際上一直在最初的經(jīng)銷(xiāo)商手中，沒(méi)有真的經(jīng)歷轉手。這也是藥品流通領(lǐng)域屢禁不止的‘票貨分離’現象。因此，從票據管理入手，厲行‘兩票制’是治理流通領(lǐng)域諸多亂象的有效手段。”這位專(zhuān)家說(shuō)。

　　找到反腐利器

　　發(fā)票是整個(gè)利益鏈條中的關(guān)鍵，管住了發(fā)票就管住了流通。

　　國務(wù)院醫改辦專(zhuān)職副主任、國家衛生計生委體改司司長(cháng)梁萬(wàn)年指出，“兩票制”從流通領(lǐng)域入手，把多環(huán)節壓縮到現在的兩票，藥價(jià)中的水分大大減少，為老百姓和醫保基金節省了費用，保障了醫保基金的安全。梁萬(wàn)年說(shuō)，“兩票制”實(shí)行以后，藥品流通環(huán)節將會(huì )透明化，從生產(chǎn)廠(chǎng)家到醫院，藥廠(chǎng)的出貨價(jià)和醫院的進(jìn)貨價(jià)一目了然，稅務(wù)部門(mén)能夠清楚地看到每一票到底加了多少價(jià)，有利于及時(shí)發(fā)現一些違法違規的開(kāi)票行為并且及時(shí)處理。

　　梁萬(wàn)年認為，“兩票制”的重要意義主要體現在4個(gè)方面：一是有利于規范流通秩序，提高流通效率，降低藥品的虛高價(jià)格。二是有利于加強藥品監管，實(shí)現藥品質(zhì)量、價(jià)格的可追溯，保障群眾用藥安全。三是有利于凈化流通環(huán)節，治理藥品流通領(lǐng)域的亂象，依法打擊非法掛靠、商業(yè)賄賂、偷稅漏稅等違法行為。四是有利于深化藥品領(lǐng)域改革，助推企業(yè)的轉型升級、做大做強，提高行業(yè)的集中度，促進(jìn)醫藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，實(shí)現“三醫聯(lián)動(dòng)”改革。

　　三明模式操盤(pán)手、福建省醫保辦主任詹積富則用“大好事和幸事”來(lái)形容國家版“兩票制”的發(fā)布。他認為國家版“兩票制”的推行將規范藥品的流通渠道，最大限度地遏制住藥品促銷(xiāo)回扣的腐敗現象。但在執行過(guò)程中要注意多部門(mén)協(xié)同，避免“三個(gè)和尚沒(méi)水吃”，也要注意防范過(guò)票行為以新的形式出現。

　　良藥苦口

　　颶風(fēng)起于青萍之末。早在國家版“兩票制”文件出臺半年前，業(yè)界早已展開(kāi)了激烈的討論，“行業(yè)面臨洗牌”“藥企路在何方”之類(lèi)悲愴的論調充斥其中。那么“兩票制”到底會(huì )對藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)帶來(lái)什么樣的影響？

　　福建省從2009年開(kāi)始實(shí)行“兩票制”，是全國首個(gè)推行“兩票制”的省份，被認為是這一政策的現實(shí)依據和經(jīng)驗來(lái)源。福建省醫保辦處長(cháng)張煊華介紹，福建省執行“兩票制”后，通過(guò)相關(guān)主管部門(mén)的監管，一是有效遏制了掛靠走票現象，藥品流通行為得到了規范。二是藥品配送集中度大幅提高，全省配送企業(yè)的數量由原來(lái)的200多家減少到62家，降低了流通成本。

　　可見(jiàn)，受“兩票制”政策影響首當其沖的就是藥品商業(yè)企業(yè)和配送企業(yè)。2016年6月，粵北最大的醫藥公司廣東為爾康醫藥有限公司宣布倒閉。多數分析認為，該公司的業(yè)務(wù)中很大一部分是給掛靠的公司走票、“躺著(zhù)賺錢(qián)”。隨著(zhù)“兩票制”在多省落地，這一盈利模式走不通了，于是只能解散。

　　而這可能僅僅是個(gè)開(kāi)始。中國醫藥企業(yè)管理協(xié)會(huì )副會(huì )長(cháng)牛正乾表示，如果“兩票制”政策嚴格執行，有可能導致3000家到6000家醫藥商業(yè)公司倒閉。

　　盡管企業(yè)倒閉是痛苦的，但對醫藥產(chǎn)業(yè)來(lái)講卻未見(jiàn)得是壞事。

　　國家食品藥品監督管理總局藥化監管司司長(cháng)丁建華對記者表示，“兩票制”的實(shí)行會(huì )有助于減少流通環(huán)節、凈化藥品流通秩序，有助于藥品流通企業(yè)的優(yōu)勝劣汰、兼并重組，進(jìn)而提升行業(yè)的集中度。他說(shuō)，目前全國有1.2萬(wàn)家批發(fā)企業(yè)，通過(guò)“兩票制”的實(shí)施，會(huì )有一些不規范的企業(yè)面臨淘汰，有利于行業(yè)規范程度的提高，也有利于藥品質(zhì)量監管。

　　同樣，對藥品生產(chǎn)企業(yè)來(lái)講，傳統的底價(jià)包銷(xiāo)模式將失去基礎。有分析人士認為，“兩票制”政策可能會(huì )將流通環(huán)節的藥品加價(jià)倒逼生產(chǎn)企業(yè)的出廠(chǎng)環(huán)節，一些藥品生產(chǎn)企業(yè)可能會(huì )采取“高開(kāi)高返”的銷(xiāo)售傭金制應對“兩票制”政策對中間流通環(huán)節加價(jià)的限制。

　　對此，專(zhuān)家指出，國家下一步將出臺政策對生產(chǎn)企業(yè)成本進(jìn)行核查，堵住生產(chǎn)企業(yè)洗錢(qián)的漏洞。而推行“兩票制”消除多級代理，提高流通領(lǐng)域的違法成本，為下一步監管創(chuàng )造前提條件。

　　不搞“一刀切”

　　梁萬(wàn)年表示，《通知》是在深入調研、廣泛征求各方面意見(jiàn)、認真總結福建等地推行“兩票制”經(jīng)驗做法的基礎上研究起草的。《通知》初稿形成后，又廣泛征求了有關(guān)方面專(zhuān)家、相關(guān)部委及各省市的意見(jiàn)，多次召開(kāi)藥品企業(yè)、醫療機構代表、行業(yè)協(xié)會(huì )參加的座談會(huì )，對各方面合理建議和意見(jiàn)積極采納吸收，使這項改革措施最大程度地達成共識。