北京協(xié)和醫院教授  陳德昌

　　我在上海做住院醫多年，1964年進(jìn)入北京協(xié)和醫院就聽(tīng)說(shuō)張孝騫教授診斷疑難病功夫高超。在眾說(shuō)紛紜、大家拿不定主意的時(shí)候，他常能提出獨到的設想和判斷；年輕醫生一時(shí)無(wú)法理解，而最后結果證明他的診斷是正確的。這是神話(huà)嗎？不是,他有“秘密武器”嗎？沒(méi)有。我從張孝騫教授的56個(gè)小本中找到了答案。

　　■小本子上究竟記錄了什么

　　在60多年的醫學(xué)實(shí)踐中，張教授很重視臨床第一手資料，詢(xún)問(wèn)病史，親自動(dòng)手查體。每次門(mén)診或查房時(shí)，他必帶上一個(gè)小本本。遇到疑難病癥，就把病人的姓名、病情要點(diǎn)記錄在小本上，經(jīng)年累月，樂(lè )此不疲。張教授究竟記錄了什么？

　　馬寅初夫人得了“怪病”，一感冒就出現休克。經(jīng)多家醫院檢查，診斷不清。馬夫人來(lái)到協(xié)和醫院，張教授詢(xún)問(wèn)病史，得知她在30年前臨產(chǎn)大出血，曾在協(xié)和醫院接受治療。他推斷臨產(chǎn)大出血可能引發(fā)腦垂體壞死，致甲狀腺激素、腎上腺激素等分泌不足；感染誘發(fā)應激反應，病人就容易發(fā)生休克。他初步診斷為席漢綜合征。激素測定結果證實(shí)他的推斷是正確的。張教授是怎么找出診斷線(xiàn)索的呢？一靠細心詢(xún)問(wèn)病史，二靠隨身攜帶的小本本幫助他回憶患者當年的病情。

　　張教授說(shuō)：“臨床診斷可分為兩個(gè)步驟，第一步收集資料，第二步分析整理資料。收集資料中最重要的是記錄病史，因為病史是病人就醫的直接原因。事實(shí)上，大約50%以上的病例能夠從病史中得出初步診斷。”

　　此外，收集資料還包括體格檢查和病程觀(guān)察。張教授經(jīng)過(guò)細致的查體，常常能發(fā)現別人發(fā)現不了的體征，提出別人想不到的診斷。例如，一位年輕人被診斷患有原發(fā)性高血壓，找不到發(fā)病原因。張教授查體發(fā)現病人外耳道有一個(gè)小結節，經(jīng)多科檢查，認定這是一種交感神經(jīng)節細胞瘤。原發(fā)部位在頸靜脈體，從頸靜脈孔進(jìn)入顳骨，從外耳道長(cháng)出。手術(shù)切除腫瘤后，年輕人的血壓恢復正常。

　　讓我們再看看張孝騫教授是如何分析整理資料的。一位男性病人因鼻塞、聲音嘶啞以及皮膚結節、皮膚淺層潰瘍等，在當地教學(xué)醫院皮膚科就診，取聲帶和皮膚損害處組織做活檢，病理報告判斷為卡波西肉瘤。經(jīng)過(guò)一段激素治療，病情加重。該病人轉到北京求治。協(xié)和醫院的醫生誰(shuí)也沒(méi)有見(jiàn)過(guò)這種病，各科醫生診斷不一，邀請在京參加皮膚病學(xué)術(shù)會(huì )議的幾位專(zhuān)家會(huì )診，也都被難住了。張孝騫教授聞?dòng)嵉讲∪舜策叄?jīng)仔細檢查認為可能是韋格納肉芽腫。他馬上到圖書(shū)館查閱文獻。經(jīng)過(guò)一番思考，他向有關(guān)大夫說(shuō)明假設的依據。兩個(gè)月后，該患者病逝，尸檢證實(shí)張教授的診斷是正確的。這也是我國發(fā)現的第一例韋格納肉芽腫病。

　　■這些記錄給我們哪些啟示

　　診斷疑難病癥是一個(gè)艱苦思考的過(guò)程。為搜集資料，張孝騫教授強調治學(xué)的方法論。為做好資料的分析和整理，他推崇好奇心、聯(lián)想力和批判性思維。

　　搜集資料，要非常重視第一手資料。比如，外耳道一個(gè)小結節，其他內科大夫也有發(fā)現，但他們可能認為這個(gè)體征沒(méi)有意義，所以放過(guò)了。而張教授為什么能不放過(guò)有診斷價(jià)值的蛛絲馬跡呢？記得張教授曾說(shuō)：“查體的細致性、全面性是沒(méi)有限度的，但是在一定程度上，人們只看到自己要求的東西。”如果臨床醫生頭腦中沒(méi)有正確的方法論指導，對于病史的特點(diǎn)以及望觸叩聽(tīng)發(fā)現的異常體征，會(huì )視而不見(jiàn)、聽(tīng)而不聞。因此，要保持一種強烈的好奇心，通過(guò)查體獲得的意外發(fā)現，追究發(fā)病的深層原因，從而做出正確診斷。“最后診斷可以與初次診斷完全相反，也正因為此，醫學(xué)才有進(jìn)步。”張教授說(shuō)。

　　同樣，張教授之所以能發(fā)現韋格納肉芽腫病，也得益于治學(xué)的方法論。他注意到在皮膚科和耳鼻喉科已經(jīng)發(fā)現的問(wèn)題以外，病人的雙眼突出、劇烈咳嗽、血尿、頭痛、嘔吐、高燒等癥狀沒(méi)有取得合理的解釋。他把多個(gè)器官功能的異常表現歸納到病人整體上來(lái)考慮。此外，他把病人的異常體征與大量腹水聯(lián)系起來(lái)，發(fā)現了甲狀腺功能低下。張教授善于將同一病人身上出現的多種不同癥狀綜合到一起，找出其間的內在聯(lián)系，展示出他的聯(lián)想力異常活躍。

　　張教授告誡他的學(xué)生“建立診斷時(shí)，切忌過(guò)于自信、思想僵化、不能接受新的想法”。有一位病人最初被診斷為肺-腎出血綜合征，最終發(fā)現病人患的是游走性血栓靜脈炎，推翻了初診結果。在他的本子上記錄著(zhù)這樣的話(huà)：“不要對原來(lái)的診斷戀戀不舍”，“認識不是一次完成的”，“病情在改變，我們的思想也要隨之改變”，“守株待兔，永遠也得不到這只兔子”。

　　張教授認為，好奇心促使我們追究現象背后的本質(zhì)，批判性思維也不可或缺。要敢于懷疑那些看似成熟的老概念，敢于挑戰專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域內領(lǐng)軍人物的意見(jiàn)，當然也包括挑戰自己。

　　■什么才是正確的方法論

　　張教授曾批評有些臨床大夫缺乏在病人床邊查體或者觀(guān)察病情的興趣，“依靠一個(gè)或幾個(gè)實(shí)驗室檢查來(lái)做出特異性診斷”，或者“撒大網(wǎng)地做”，忽視了“從病人整體出發(fā)來(lái)考慮問(wèn)題”。從那些小本子中不難發(fā)現，60多年前張教授提出的告誡，至今仍有強烈的現實(shí)意義。上述現象不僅存在，甚至還很普遍。

　　在一段較長(cháng)的時(shí)間里，我比較注意跟蹤專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的新進(jìn)展，閱讀有影響力的雜志刊登的前沿文章，以為這樣做，可以讓我的醫學(xué)知識與時(shí)俱進(jìn)，這才是治學(xué)之道。現在看來(lái)不完全正確。翻看張孝騫教授的小本本，反復體味他的治學(xué)經(jīng)驗，我終于豁然開(kāi)朗：貼近病人床邊才更重要。我們需要從臨床觀(guān)察中去發(fā)現新的問(wèn)題。臨床意外發(fā)現的一些異常體征，若輕易放過(guò)，很可能錯失一次正確診斷的機會(huì )。跟蹤醫學(xué)進(jìn)展最前沿，只能讓我們知道自己的知識處在什么水平，自己的研究是否在重復別人已經(jīng)完成的或者正在做的工作，不會(huì )有所發(fā)現，更不能創(chuàng )新。新技術(shù)固然重要，但不能替代物理檢查和病史；新技術(shù)盲目應用，會(huì )帶來(lái)更多誤診。

　　張孝騫教授雖然已經(jīng)離開(kāi)我們20多年了，但他的教誨是對臨床大夫如何培養科學(xué)素質(zhì)的基本要求，永遠不過(guò)時(shí)。他生前隨身攜帶的小本子告訴我們：“只有實(shí)踐，不去大量積累資料，研究總結提高，醫療工作只能永遠停留在零碎的、片斷的階段，不能從感性認識上升到理性認識，更說(shuō)不上發(fā)展、提高。”愿保存在協(xié)和醫院院史館里的這些小本本活起來(lái)。