最近，三明醫改可以說(shuō)成了最火熱也最敏感的話(huà)題。這次“火起來(lái)”，緣于央視“新聞聯(lián)播”長(cháng)達5分多鐘的報道，顯然人們已經(jīng)意識到，三明模式要在全國推開(kāi)了。一些經(jīng)常關(guān)注醫改的媒體也因為過(guò)于敏感而回避，一些網(wǎng)友也在打聽(tīng)我對三明模式的看法，因為在這個(gè)非常時(shí)期，任何關(guān)于三明醫改的言論都會(huì )成為話(huà)題，也難免招致拍磚，但苦思冥想好久，我還是想將心里話(huà)講出來(lái)，點(diǎn)贊也好，拍磚也罷。

　　1.兩年多來(lái)，我一直關(guān)注三明醫改

　　第一次，就三明醫改感興趣，也是緣于媒體。那是2013年8月，媒體報道，三明醫改“走了一條不靠增加財政投入的改革路徑”。通過(guò)研讀一篇《三明醫改背后的加減法》的媒體報道，我隨即寫(xiě)了一篇文章，題目是《三明醫改有多少期待與隱憂(yōu)》。期待的是這種不花錢(qián)的醫改能夠取得實(shí)質(zhì)性成果，擔憂(yōu)的是一些措施能不能起作用，如藥品跟蹤監控是否能夠擠壓出藥價(jià)虛高水分？沒(méi)有政府投入與醫療服務(wù)價(jià)格調整的年薪制能不能實(shí)現？

　　第二次引起我的關(guān)注，是2014年4月，三明在全國推進(jìn)縣級公立醫院改革視頻會(huì )上做了經(jīng)驗介紹。當時(shí)就有一種預感，三明醫改有可能被當做中國醫改的又一個(gè)“樣板”。然而，仔細琢磨，三明醫改怎么看都不像“醫改”倒更像“改醫”，因此仍有不可持續之虞。表達這一觀(guān)點(diǎn)的文章題目是《三明醫改的“致命傷”》，后來(lái)被很多媒體轉載，名稱(chēng)又叫《五問(wèn)三明醫改：到底是“醫改”還是“改醫”》。而這一觀(guān)點(diǎn)被6月份《健康報》刊發(fā)的一篇《醫改三明模式推還是不推》采用。

　　第三次關(guān)注三明，是2014年10月，國家衛生計生委召開(kāi)例行新聞發(fā)布會(huì )，三明介紹了公立醫院改革工作經(jīng)驗。會(huì )上，三明以公立醫院回歸公益性質(zhì)、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能“三個(gè)回歸”為要求，醫改工作取得一定成效。他們認為，讓醫生回歸到看病的角色，就需要給醫生應該有的待遇、較高的年薪。三明參照國際上通行的慣例，按照高于社會(huì )平均工資的3-5倍支付給醫生，目前已經(jīng)達到3倍水平，讓醫生的勞動(dòng)得到應有的報酬，使他們生活的更有尊嚴。隨即就有人質(zhì)疑，“醫生年薪制能在中國推廣嗎？”筆者撰文《三明醫改的醫生高薪合理嗎？》也表達了三點(diǎn)擔憂(yōu)，一是錢(qián)從哪里來(lái)？二是政府直接按“職稱(chēng)”定“年薪”能不能調動(dòng)積極性留住好醫生，三是考核怎么做？

　　第四次，關(guān)注三明緣于今年10月份，《人民日報》發(fā)表三明醫改的調查文章稱(chēng)，三明醫改已經(jīng)全省復制，孤島已不孤！而且這是2月份對三明醫改操盤(pán)手詹積富進(jìn)行了專(zhuān)訪(fǎng)之后的又一次。時(shí)隔8個(gè)月，作為中國第一大黨報，接連發(fā)文傳播三明醫改經(jīng)驗，對當下即將在全國開(kāi)始的藥品招標和深水區醫改傳達了什么信息？筆者撰文：《三明醫改全省推廣，哪些經(jīng)驗可以復制？》

　　第五次，是11月25日，由國務(wù)院醫改辦、國家發(fā)改委、財政部、國家衛計委等部門(mén)聯(lián)合主辦的全國公立醫院綜合改革培訓班在福建三明開(kāi)班了，預示著(zhù)三明醫改已經(jīng)得到了相關(guān)高層的認可，三明的經(jīng)驗，要向全國傳播，將成為影響全國醫改的重要因素。筆者撰文《三明醫改模式要全國推開(kāi)了》。

　　而這些，還不包括一些媒體的采訪(fǎng)。

　　2.三明醫改確實(shí)是“實(shí)干”出來(lái)的

　　最近，一些網(wǎng)友問(wèn)我怎么看三明醫改。我堅定地回答，三明醫改是目前中國醫改做的最實(shí)，最有成效，也基本形成一套體系的、唯一的。

　　2014年11月，一家媒體邀請我談?wù)勅麽t改。我的基本觀(guān)點(diǎn)是，三明醫改的動(dòng)機和初衷是醫保基金面臨“崩盤(pán)”逼出來(lái)的，不過(guò)值得稱(chēng)贊的是，政府并沒(méi)有為此增加大量的投入。但必須清醒的是，這些成績(jì)的取得并不是取消藥品加成，解決醫院高藥占比的結果。這主要來(lái)源于三方面的努力，一是在“違背”上級“不準二次議價(jià)”的政策下實(shí)施“藥品限價(jià)采購”等一系列“重拳”，大量擠壓藥價(jià)虛高水分，配合很多地方并不有效的“重點(diǎn)藥品監控”、“懲治藥品耗材回扣”等措施重拳出擊；二是適當提高醫療服務(wù)價(jià)格，讓醫務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值逐漸回歸合理水平，醫院可以通過(guò)醫療服務(wù)獲取一定補償，以彌補因取消藥品加成而減少的收入；三是大幅度提高醫生的報酬，實(shí)行院長(cháng)、醫生年薪制，將“灰色收入”變?yōu)?ldquo;紅色收入”。這些改革都是積極的，值得肯定的。作為主流媒體，必須客觀(guān)公正全面報道三明醫改，而不能選擇性報道，以避免社會(huì )公眾產(chǎn)生誤解。

　　三明醫改最突出的特點(diǎn)就是“實(shí)干”。這個(gè)“實(shí)干”體現在以下三方面，一是結合當地實(shí)際，做了切實(shí)可行的實(shí)事，效果有目共睹；二是方向是正確的。如果把醫改分“改政府”和“改醫”兩部分的話(huà)，三明在“改醫”方面進(jìn)行了大膽有效的探索；三是具有現實(shí)意義和操作意義。如擠掉藥品虛高水分、提高醫療服務(wù)價(jià)格、提高醫生薪酬、加強年薪制考核等。

　　在“三明醫改推向全國，有哪些可以復制？”這個(gè)問(wèn)題上，我的觀(guān)點(diǎn)是，一是破釜沉舟的決心和孤注一擲的勇氣。面對醫保基金已經(jīng)崩盤(pán)的嚴峻局面，三明并不是采取被動(dòng)應付的態(tài)度，而是一開(kāi)始就下定決心，敢于直面挑戰，而且十分罕見(jiàn)地將事關(guān)醫療、醫藥、醫保的“三醫”事項由一位市領(lǐng)導主管，這種敢于冒天下之先的精神顯示了市委市政府的極大的政治勇氣和改革氣魄。

　　二是堅定不移的正確路徑。在三明醫改的動(dòng)作中，一開(kāi)始就抓住了牛鼻子，劍指藥品與耗材的價(jià)格虛高。一是敢于突破不準“二次議價(jià)”的“戒規”，創(chuàng )造性實(shí)施“限價(jià)采購”。二是提高醫療服務(wù)價(jià)格，與很多地方醫療服務(wù)價(jià)格調整的小腳女人走路不同，也與重慶大面積普調不同，三明的醫療服務(wù)價(jià)格調整也很有可借鑒的地方，他們開(kāi)始只對五類(lèi)80項醫療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了調整。特點(diǎn)是項目少，可控；幅度大，給力。正是這次調整，配合完成了藥品零差率，而且政府不補貼。三是建立具有刺激性的醫務(wù)人員薪酬體系。實(shí)現了醫改之初提出的要讓人民群眾得實(shí)惠，醫務(wù)人員受鼓舞的目標。

　　三是真抓實(shí)干的改革勇氣、工作作風(fēng)。三明醫改的落實(shí)一個(gè)不可忽視的原因就是明確了方向之后堅決走下去，實(shí)實(shí)在在干下去，而不是自欺欺人喊口號，直面困難而不是繞著(zhù)走。

　　3.三明醫改仍然在路上

　　關(guān)于三明醫改的爭鳴，其實(shí)并不始于今天，也將會(huì )一直伴隨。這些并不奇怪，改革就是這樣。也并不會(huì )因為主流媒體和高層認可而息聲，也許還可能因為要推向全國而爭議更多。因為在改革過(guò)程中，總會(huì )有觀(guān)點(diǎn)不同，利益訴求不同，有得有失。

　　對于三明醫改，我始終認為，其目標和方向正確的，措施是務(wù)實(shí)和有效的，但方法和路徑是否可取，是否還有更好的，值得各地探索。就目前網(wǎng)上反映比較強烈的問(wèn)題，如擠壓了藥企利益，名醫逃離等等，也很正常。如果能夠客觀(guān)的想一想，就會(huì )理解，藥企利益，合理合法的必須要保障，因為沒(méi)有合理合法的利潤空間，藥品研發(fā)就會(huì )停止，最終產(chǎn)業(yè)鏈就會(huì )斷裂，從長(cháng)久看，受損失的還是醫療行業(yè)和老百姓。但對于不合理不合法的那些利益恐怕必須鏟除，如果全國“統一”了，沒(méi)有了現在藥品購銷(xiāo)過(guò)程中那些“潛規則”，對于藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)未必不是好事；名醫流動(dòng)，也很正常，對于人才，流動(dòng)是正常的，只要想走的就走，想來(lái)的就能來(lái)，而且來(lái)的也有名醫，這就成了。

　　如今，三明已經(jīng)給自己殺開(kāi)了一條路，正是進(jìn)一步深化的好時(shí)機。當下最關(guān)鍵的是厘清政府與市場(chǎng)的關(guān)系，不因人員變動(dòng)而“動(dòng)蕩”，讓政府之手有力到位而不越位，讓市場(chǎng)之手發(fā)揮作用而不使壞，建立起可持續的改革之路。把著(zhù)力點(diǎn)放在四個(gè)方面：第一，建立現代醫院制度，著(zhù)力在醫院去行政化方面下功夫，確保醫院持續健康發(fā)展。第二，深化人事制度、職稱(chēng)晉升制度改革，進(jìn)一步完善績(jì)效考核制度，確保年薪制更加充滿(mǎn)活力。第三，探索藥品價(jià)格市場(chǎng)化形成制度，特別是醫保支付價(jià)改革，突出重圍，不被利益集團所“絞殺”。第四，建立醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整，努力讓價(jià)格與價(jià)值逐步相符。

　　去三明培訓的各級官員和各級公立醫院院長(cháng)，如果不能夠掌握三明醫改的真諦，沒(méi)有舍棄既有利益的決心，沒(méi)有對市場(chǎng)經(jīng)濟規律的尊重，甚至繼續繞著(zhù)走，那么即使辦再多的培訓班也僅僅只是培訓而已！

　　而關(guān)于三明醫改的爭鳴，也許還得聽(tīng)聽(tīng)一位醫改專(zhuān)家的觀(guān)點(diǎn)，圍繞三明醫改的討論和思考，是深化公立醫院改革的又一次思想動(dòng)員。這種百無(wú)禁忌的思想碰撞所產(chǎn)生的火花，對進(jìn)一步明晰城市公立醫院改革突破口和路徑，具有燭幽照微的積極意義。