濕熱質(zhì)

　　濕熱質(zhì)類(lèi)患者夏季易發(fā)，常合并鼻竇炎，濕疹，支氣管擴張等，哮喘急性發(fā)作期和慢性遷延期均可見(jiàn)到。

　　清·王士雄《溫熱經(jīng)緯》云:“夏季濕熱郁蒸……逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚則坐不得臥，俯不得仰。”析其病因病機，乃因濕熱之人復感外邪，新舊合邪，濕熱交蒸，壅滯三焦，痹阻于肺，肺氣上逆，故發(fā)為咳喘。

　　根據患者“體-病-證”特點(diǎn)，確立清熱利濕解毒，降氣化痰平喘治則，以甘露消毒丹為主方進(jìn)行化裁。方中茵陳、滑石、藿香、通草、石菖蒲、白豆蔻清熱利濕化濁以調濕熱之體，射干合杏仁降氣化痰平喘以針對氣機壅滯、肺氣上逆之病機，連翹、薄荷、黃芩、浙貝疏風(fēng)清熱解毒、化痰散結利咽以應對濕熱膠結，疫毒上攻之證。全方“體-病-證”兼顧，上、中、下三焦并調，內外兼治，圓機法活，俾氣機暢通，則諸癥自除。

　　若外感癥狀明顯者，可酌加牛蒡子、淡豆豉、厚樸以增疏風(fēng)散熱、宣肺降逆；合并鼻竇炎者，可酌加生薏米、敗醬草、魚(yú)腥草以清熱利濕解毒。

　　血瘀質(zhì)

　　血瘀質(zhì)類(lèi)患者一般年齡較大，病程較長(cháng)，常與其它體質(zhì)如氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)等相兼為患。除哮喘表現外，臨床常伴有面色晦暗，口唇青紫，胸痛，舌暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細澀或結代等瘀血內阻證候。

　　久病入絡(luò )，瘀血內阻，樞機不利，升降失和，肺氣上逆，哮喘乃作，治當理氣活血通絡(luò )，降逆化痰平喘，方用血府逐瘀湯加減化裁。方中以桃紅四物湯合牛膝活血化瘀通絡(luò )，既調血瘀之體，又治瘀血內阻之證；四逆散合桔梗、前胡調樞機，和升降，化痰止咳平喘以策應哮喘樞機不利，升降失和之病機。全方“體-病-證”兼顧，氣血雙調，升降同施，標本兼治，為哮喘血瘀質(zhì)之首選。

　　若伴有咽部不適，局部暗紅明顯者，可酌加玄參、郁金、木蝴蝶等涼血活血，生津利咽。

　　氣虛質(zhì)

　　氣虛質(zhì)類(lèi)患者易反復外感，常與痰濕質(zhì)相兼為患，在緩解期表現明顯，以肺脾氣虛證居多。

　　肺氣虛則衛外不固，外邪易侵，哮喘易發(fā)；脾氣虛則健運失司，痰飲內停，潛伏于肺，漸成夙根，故此類(lèi)哮喘治當益氣健脾化痰，方用玉屏風(fēng)散合六君子湯加減化裁。方中黃芪、白術(shù)、防風(fēng)益氣固表，祛風(fēng)散邪以除哮喘之誘因；黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草益氣健脾，培土生金以杜生痰之源。二方合用，標本兼顧，體證雙調。陳皮、法半夏、炒薏米、桂枝、蘇子溫肺化痰利濕，降逆止咳平喘以治哮喘痰飲內停，肺氣上逆之病機。全方“體-病-證”三維合一，標本兼治，驗之臨床，療效頗佳。

　　若以肺腎氣虛，攝納無(wú)權為主要臨床表現者，可常服發(fā)酵冬蟲(chóng)夏草菌粉補腎益肺，止咳平喘。

　　陽(yáng)虛質(zhì)

　　陽(yáng)虛質(zhì)類(lèi)患者常見(jiàn)于哮喘病程日久或重癥哮喘（如激素依賴(lài)型哮喘），在緩解期和急性發(fā)作期均可見(jiàn)到，常與痰濕質(zhì)兼夾為患，且以肺腎陽(yáng)虛證居多。

　　此類(lèi)哮喘臨床表現皆因肺腎陽(yáng)虛引起，可歸納為以下三個(gè)方面：1.肺腎攝納失常之喘息氣短，呼吸困難；2.腎失溫煦之畏寒肢冷，腰膝酸軟；3.肺失通調、腎失氣化之痰飲水停，小便不利。

　　根據“體-病-證”特點(diǎn)，在緩解期可選用綜合調理的方法：如冬病夏治三伏天穴位貼敷消喘膏（由白芥子、細辛、甘遂、元胡、麝香等藥物組成）溫陽(yáng)散寒，活血通絡(luò )；霧化喘可治注射液（淫羊藿、巴戟天）溫腎納氣平喘；口服百令膠囊補腎益肺，止咳平喘。臨床實(shí)踐表明，此綜合療法可明顯改善患者陽(yáng)虛體質(zhì)，延長(cháng)哮喘緩解期，減少復發(fā)次數，提高生活質(zhì)量。

　　若有外感風(fēng)寒誘發(fā)者，可選用麻黃附子細辛湯溫陽(yáng)解表，散寒平喘；若臨證表現為上實(shí)（痰濁壅盛）下虛（腎陽(yáng)虧虛）、虛實(shí)錯雜者，可選用蘇子降氣湯溫腎納氣，化痰降逆，藥如蘇子、當歸、陳皮、法半夏、前胡、厚樸、肉桂、炙甘草等。

　　陰虛質(zhì)

　　陰虛質(zhì)類(lèi)患者常見(jiàn)于咳嗽變異型哮喘和激素依賴(lài)型哮喘臨床表型。

　　咳嗽變異型哮喘每于秋季發(fā)作，干咳少痰，持續不已。秋天燥氣主令，陰虛之體易受燥邪侵襲，耗津灼液，肺失清肅，上逆而咳。縱觀(guān)“體-病-證”特點(diǎn)，以疏風(fēng)清肺化痰，養陰潤燥止咳為治療法則，以桑杏湯為主方加減。方中以南沙參、麥冬、百合養陰潤肺以調陰虛之體；以桑葉、杏仁、浙貝、炙杷葉肅肺潤燥化痰以策應其發(fā)作之病機；以蟬衣、淡豆豉、梔子疏風(fēng)清熱以策應燥熱傷肺之證。全方清宣涼潤，“體-病-證”兼顧，環(huán)環(huán)相扣，故藥簡(jiǎn)效宏。

　　激素依賴(lài)型哮喘患者激素撤減前主要表現為陰虛火旺，痰熱內蘊,升降失司。故治以滋陰降火，清熱化痰，降逆平喘，方選知柏地黃丸合金水六君煎加減。藥如知母、黃柏、當歸、熟地黃、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、陳皮、清半夏等。

　　若患者在激素撤減中表現為陰陽(yáng)兩虛，寒熱錯雜，痰瘀互結者，可予烏梅丸調補陰陽(yáng)平衡，活血化痰，降逆平喘。臨證當審其陰陽(yáng)之偏虛，寒熱之偏盛，誘因之兼夾等因素，及時(shí)調整藥物比例，加減化裁。

　　病案舉例

　　牟某，男，34歲，以“咳嗽、喘息反復發(fā)作8年”為主訴，于2014年12月24日就診于王琦教授門(mén)診。患者自述8年前感冒發(fā)熱后出現咳嗽，鼻塞，流鼻涕，持續1月不緩解，后診斷為過(guò)敏性哮喘伴過(guò)敏性鼻炎，對花粉、粉塵、塵螨過(guò)敏，冷空氣和煙味刺激可誘發(fā)咳嗽癥狀，曾用沙丁胺醇氣霧劑緩解癥狀。刻診：喘息，夜間或勞累后加重，時(shí)有夜間憋醒現象，咳嗽，咯黃稠黏痰，冷空氣刺激后鼻炎加重，流黃涕，頭痛惡風(fēng)，舌淡紅，苔白滑，脈滑數。

　　處方：烏梅20克，蟬衣10克，僵蠶10克，赤芝10克，炙麻黃10克，杏仁10克，生石膏30克，地龍10克，炙蜂房12克，金蕎麥30克，辛夷花10克，蒼耳子6克，旋覆花15克，枇杷葉15克，桃仁10克，炙甘草10克。21劑水煎服，日一劑。

　　二診（2015年1月14日）：喘息明顯緩解，夜間憋醒次數減少，咳嗽減輕，咯痰白黏，不易咳出，時(shí)有腹脹，鼻炎未再發(fā)作，舌淡紅，苔白滑，脈滑數。上方去炙蜂房、辛夷花、蒼耳子、地龍、枇杷葉，加蘇子15克，白芥子10克，萊菔子20克，浙貝15克。30劑水煎服，日一劑。

　　三診（2015年1月26日）：諸癥明顯緩解，夜間不再胸憋，遇風(fēng)偶有咳嗽、鼻塞，咯痰量少，黃白相兼，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。

　　處方：烏梅20克，蟬衣10克，僵蠶10克，赤芝10克，炙麻黃10克，杏仁10克，生石膏30克，地龍10克，炙蜂房12克，金蕎麥30克，炙甘草10克。21劑水煎服，日一劑。３周后電話(huà)隨訪(fǎng)，病情穩定，未再發(fā)作。

　　按：患者素有過(guò)敏性哮喘合并過(guò)敏性鼻炎病史，屬“特稟質(zhì)”之體，既有“稟賦不耐”的體質(zhì)因素，又有哮病氣機怫郁化熱，肺氣上逆的病機存在，且有痰熱蘊肺的證候出現。因此，王琦教授根據“體-病-證三維診療模式”，初診以烏梅、赤芝、蟬衣（調體方）脫敏扶正以調體，以麻杏石甘湯（主病方）清熱宣肺、降氣平喘以針對哮病發(fā)作之病機，以桃仁、金蕎麥、旋復花、枇杷葉清熱化痰針對哮病痰熱蘊肺之證，另以辛夷花、蒼耳子疏風(fēng)通竅；地龍、僵蠶、蜂房體病雙調，既能脫敏調體，又能息風(fēng)止痙。二診時(shí)，患者證候發(fā)生改變，由痰熱蘊肺證演變?yōu)樘禎醿茸枳C，故處方保留調體方和主病方不變，以三子養親湯合浙貝母化痰降逆消脹。三診時(shí)，患者病情漸趨穩定，咳、痰、喘明顯緩解，仍留有少許風(fēng)、痰、熱象未清，王琦教授重用一味金蕎麥，既能清熱解毒，散風(fēng)化痰以除其夙痰，又能健脾利濕，培土生金以善其后。

　　縱觀(guān)整個(gè)治療過(guò)程，王琦教授以調體方和主病方貫穿治療始終，根據證候演變特點(diǎn)加減用藥，既是“體-病-證三維診療模式”靈活運用的典范，又是其“主病主方”學(xué)術(shù)思想的體現。