2015年，大病保險全面推開(kāi)。然而，那些與大病保險相關(guān)的“錢(qián)”，是否已經(jīng)算清了？

　　如何科學(xué)測算大病保險籌資標準？大病保險合規費用如何界定？如何高效管理大病保險基金？從籌資、報銷(xiāo)到管理，關(guān)于大病保險基金流的每一環(huán)節都備受關(guān)注。

　　健康界通過(guò)采訪(fǎng)相關(guān)專(zhuān)家與先行者，整理出大病保險基金流中存在于各環(huán)節的“陷阱”。

　　籌多少錢(qián)合適：綜合測算動(dòng)態(tài)調整

　　大病保險作為城鄉居民基本醫保制度的拓展與延伸，其基金按規定應從城鄉居民基本醫保基金中劃撥。或取之于基本醫保結余基金；或取之于基本醫保統籌基金。

　　落實(shí)到各省、市、縣相關(guān)部門(mén)，到底應該從中劃撥多少基金用于大病保險？成為一個(gè)難以測算的數字。

　　據南開(kāi)大學(xué)衛生經(jīng)濟與醫療保障研究中心主任朱銘來(lái)介紹，目前，全國大病保險人均籌資額度在30元/年左右。“如果想要維持50%以上的報銷(xiāo)比例，調整為60元/年應該沒(méi)有問(wèn)題。”

　　“目前，江蘇省太倉市大病保險的籌資額度維持在城鎮職工基本醫保參保人50元/年，城鄉居民基本醫保參保人20元/年。”太倉市醫療保險基金結算中心主任錢(qián)瑛琦告訴健康界，隨著(zhù)醫療費用的增長(cháng)，如果大病保險籌資標準不進(jìn)行調整，恐怕難以維持大病保險基金運行的可持續性。

　　全國各地基本醫保基金實(shí)力不同，太倉市自1997年醫保改革至今，一直有結余基金。而部分地區的基本醫保基金已經(jīng)出現入不敷出的“赤字”現象。

　　此外，隨著(zhù)醫療費用不斷增長(cháng)，大病保險所需承擔的報銷(xiāo)壓力將越來(lái)越大。科學(xué)來(lái)講，大病保險籌資標準也應采取動(dòng)態(tài)調整機制。

　　調整大病保險籌資標準，朱銘來(lái)認為，短期之內要看政府財政補償是否能夠及時(shí)到位。長(cháng)期來(lái)看，還需依靠醫保支付方式改革對醫療費用進(jìn)行管控，同時(shí)改變現行籌資機制，科學(xué)制定能夠可持續發(fā)展的籌資模式。

　　錢(qián)瑛琦從太倉市開(kāi)展大病保險的實(shí)際經(jīng)驗出發(fā)，得出以下結論。如果要保證大病保險順利實(shí)施，一方面要提高基本醫保基金管理能力，防止基本醫保基金流失，以為大病保險提供更多基金；另一方面要建立大病保險籌資動(dòng)態(tài)調整機制。

　　簡(jiǎn)而言之，全國推開(kāi)大病保險，須建立相關(guān)機制保持基金可以持續運行，但政府財政不能淪為托底角色。

　　對此，國務(wù)院辦公廳日前發(fā)布的《關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》（下稱(chēng)《意見(jiàn)》）提出，各地要結合當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準。

　　此外，《意見(jiàn)》鼓勵通過(guò)完善城鄉居民基本醫保的多渠道籌資機制，以保證大病保險制度的可持續發(fā)展。

　　報多少錢(qián)合適？

　　與大病保險能否全面順利推開(kāi)的另一個(gè)關(guān)于“錢(qián)”的問(wèn)題就是如何科學(xué)界定大病保險合規醫療費用，確定起付標準、計算報銷(xiāo)比例、劃分報銷(xiāo)區間后，是否應設報銷(xiāo)封頂線(xiàn)。

　　起付標準：“家庭災難性醫療支出”需細化

　　一般而言，各地大病保險報銷(xiāo)起付標準根據個(gè)人年度累計負擔的合規醫療費用超過(guò)當地統計部門(mén)公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。

　　“以平均水平作為確定起付標準、報銷(xiāo)比例等數據測算的標準，其科學(xué)性確實(shí)有待商議。”朱銘來(lái)告訴健康界，但從相關(guān)部門(mén)的行政管理角度看只能做到這一步，稍后還需要更加詳細的標準。

　　錢(qián)瑛琦認為：一般而言，城鎮居民與農村居民收入差距將近一倍，如果大病保險制度起付標準以城鄉居民收入來(lái)衡量，在制度設計上缺乏可操作性；合理擴大基本目錄作為大病保險的合規費用，不會(huì )造成想象中的沖擊“保基本”制度。

　　對此，朱銘來(lái)建議，確定起付標準的核心就是要明確什么叫做家庭災難性醫療支出。“這個(gè)概念應該越來(lái)越細化，并且盡可能向中低收入人口方面傾斜。”

　　合規醫療費用：放開(kāi)基本目錄需謹慎

　　縱觀(guān)全國各地的大病保險實(shí)施方案，均將合規醫療費用明確限定為城鄉居民基本醫保的報銷(xiāo)范圍（包括基本藥品目錄、基本診療項目目錄和基本醫療服務(wù)設施目錄）。反映大病保險合規醫療費用范圍過(guò)窄的呼聲不斷高漲。

　　對此，錢(qián)瑛琦認為，三大基本目錄為基本醫保制度之必需，但在目錄動(dòng)態(tài)調整上應堅持科學(xué)、及時(shí)、合理的基本原則；如果不合理地擴大基本目錄去保障大病，只需要通過(guò)提高報銷(xiāo)比例或提高封頂額度即可完成。

　　太倉市大病保險合規醫療費用將報銷(xiāo)藥品擴大到《藥典》，并且將醫保目錄外的自費藥品納入補償基數。錢(qián)瑛琦認為，大病保險報銷(xiāo)必須在基本目錄基礎上擴大。

　　“但必須堅持‘保必需、防誘導、除奢侈’的基本原則。”錢(qián)瑛琦強調，特需服務(wù)費、《藥典》外藥品、器官移植、新型昂貴的特殊檢查等都要排除在外，以防止誘導非合理性醫療消費。

　　朱銘來(lái)認為，是否放開(kāi)基本目錄必須采取謹慎的態(tài)度。基本目錄最核心的作用是防止濫用醫療資源，如果盲目放開(kāi)，勢必導致醫療費用難以控制。

　　“但可以嘗試性地將一些藥物納入基本目錄，例如白血病治療藥物等。”朱銘來(lái)認為，開(kāi)展大病保險的同時(shí)應該同步推動(dòng)醫保支付方式改革，科學(xué)明確大病診療路徑，并進(jìn)行有效監管。

　　大病保險能否成功，關(guān)鍵之一是大病診療路徑的規范化。朱銘來(lái)告訴健康界，短期內，自付一定比例的醫療費用需要保留，只有在診療路徑越來(lái)越清晰的情況下，基本目錄才能打開(kāi)。