中國提出用中國式的方法解決世界性醫改難題，這是改善民生與轉變發(fā)展方式的關(guān)鍵領(lǐng)域。

　　中國式公立醫院改革：難處竟在如何管理醫生

　　中國醫改難題

　　醫改是世界難題，但中國醫改難題與世界上的醫改難題有些不一樣：

　　一是在中國，政府直接管理或間接創(chuàng )辦的公立醫院占據了市場(chǎng)的主要份額，卻沒(méi)有完整的財務(wù)制度和補償機制；而對民營(yíng)醫院則缺乏支持、監督機制和信任基礎。

　　二是醫生受雇于醫院，不是獨立從業(yè)者，政府養不起那么多公立醫院，卻讓醫生開(kāi)檢查大處方償還醫院建設貸款，并要求醫生吃飯靠自己（2002年時(shí)的政策）。

　　三是醫療保險覆蓋范圍快速推進(jìn)，成績(jì)世界矚目，但個(gè)人醫療衛生支出占全國總支出的34%以上（應當小于20%，經(jīng)濟合作組織國家均在10%～15%），社會(huì )支出僅占35%（應當大于50%）；人均醫療費用增長(cháng)率約為14%（2012年達到20%），遠遠高于GDP增長(cháng)率的7.8%；藥品占醫療費用的40%以上（國際標準為15%），檢查項目和醫用耗材占比越來(lái)越高。一系列數據顯示，確實(shí)存在過(guò)度醫療問(wèn)題，看病仍然很貴。

　　四是8700億元資金用于基層醫療衛生服務(wù)設施建設，患者則繼續涌向大醫院，人滿(mǎn)為患，醫生和患者的負擔都很重，在如此陌生和焦慮的環(huán)境里難免發(fā)生醫患沖突。本就不富裕的老百姓，還要為藥品的高檔包裝、不規范的流通費用和官藥醫聯(lián)手的腐敗埋單。

　　導致上述情況的主要原因在于：一是在價(jià)值取向上將健康管理混同于一次性交易；二是在宏觀(guān)調控上基本醫療服務(wù)范圍過(guò)寬，難以被公共品覆蓋，公立醫院過(guò)濫，難以生產(chǎn)公共品；三是忽略了醫生的人力資本和價(jià)值，醫生被妖魔化，難以得到患者的理解；四是管理體制有缺陷，政府辦醫院、管醫生、管醫保基金，熱衷于做運動(dòng)員，不善于做裁判員；五是醫保機構重視監管基金和控制總費用，而忽略了對醫院和醫生的指導與服務(wù)，對醫患勾結欺詐基金也缺乏有效治理；六是缺乏科學(xué)的、公認的第三方評價(jià)機制。

　　解鈴還須系鈴人：?jiǎn)?wèn)問(wèn)醫生

　　在幾千年中華民族的歷史中，救死扶傷的文化受到尊崇。筆者以為，只要糾正價(jià)值取向和管理體制的偏頗，承認醫生的人力資本和職業(yè)風(fēng)險，建立激勵和醫生收入分配機制，就一定能找到解決問(wèn)題的辦法。在此，筆者認為要建立幾個(gè)觀(guān)念：

　　第一，分兩類(lèi)管理醫生，包括獨立從業(yè)和醫院聘任。企業(yè)生產(chǎn)有研發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售和售后服務(wù)四個(gè)過(guò)程，需要四個(gè)部門(mén)，醫療服務(wù)全部由醫生和他的輔助團隊完成，所以，醫生應當以獨立從業(yè)為主，公立和私營(yíng)醫院聘任為輔。在英國，與健康管理大區簽約的占70%以上，社區醫生（GE）為獨立開(kāi)業(yè)醫生。在美國，集體行醫的占50％，個(gè)體行醫的占15％，受雇于醫院的僅占18％，從事教學(xué)研究的占17％。要依法支持醫生開(kāi)辦私人診所，舉辦醫生公會(huì )，以集體協(xié)議決定薪酬的方式參與社區衛生服務(wù)中心和各類(lèi)醫療機構服務(wù)。但是，務(wù)必要規范醫療服務(wù)行為和統一收費標準，建立第三方評價(jià)機制和定期審計報告制度。

　　第二，公立醫院不應該需要很多醫生。目前，公立醫院的市場(chǎng)份額占比在逐年下降，但床位數和醫師數量仍占大頭。政府的責任在于進(jìn)一步明確公立醫院的職責和完善補償責任。

　　公立醫院應當以疑難雜癥科研、目錄內基本醫療服務(wù)和醫療救助為主，為社區中心、診所和老年護理中心提供支持，逐漸減少門(mén)診，減少特需服務(wù)，并根據服務(wù)需求和財政預算兩個(gè)原則限定公立醫院規模，確保其依賴(lài)財政預算、醫保結算、服務(wù)收費甚至藥品合理加成進(jìn)行經(jīng)營(yíng)，收支平衡不盈利，做到財務(wù)公開(kāi)，接受定期審計和第三方評價(jià)，向同級人大提供財務(wù)報告，向社會(huì )公布年報。公立醫院可以直接聘任醫生，可以根據協(xié)議使用有組織的醫生（簡(jiǎn)稱(chēng)“協(xié)議制醫生”）。目前，一些醫生從公立醫院辭職進(jìn)入私營(yíng)醫院或者舉辦私人診所，應當是有利于醫生人才流動(dòng)的好事。

　　第三，建立良好的醫生薪酬制度。醫生人力資本很高、職業(yè)風(fēng)險很大，理應獲得高報酬，高于教授和公務(wù)員，成為薪酬體制中的標桿。筆者認為中國歷次醫改的主要缺陷就在于忽略了這一點(diǎn)。公立醫院聘任醫生的工資水平是個(gè)標桿，可分兩部分補償。一是最低工資，建議醫生最低工資等同社會(huì )平均工資，由此提高醫生補償的起點(diǎn)，約占醫生工資的30%由財政支付。財政責任十分清晰，即公立醫生人頭×當地社會(huì )平均工資=財政支付公立醫院薪酬總額（含五險一金），超出財政預算之外的市場(chǎng)份額，是私營(yíng)醫院機構的發(fā)展空間。二是績(jì)效工資，醫保基金的60%用于醫生績(jì)效分配（包括聘任制醫生、協(xié)議制醫生），40%用于醫院行政和發(fā)展，以此支付醫生另外70%的工資（含五險一金），總之要讓主治醫生的工資高于同地同級的教授和公務(wù)員，不滿(mǎn)足于這個(gè)待遇的醫生可以獨立從業(yè)。要徹底隔離醫生行為與醫院建設和藥品營(yíng)銷(xiāo)的關(guān)系，嚴格懲戒違規者。

　　第四，社區醫生不是個(gè)人行為。一個(gè)國家如果沒(méi)有值得信任的、達到一定規模的社區醫生隊伍（全科醫生、首診醫生），就等于沒(méi)有醫療服務(wù)體系的基礎。在缺乏醫療信息、物質(zhì)資源和專(zhuān)家支持的條件下，社區醫生很難滿(mǎn)足居民的醫療服務(wù)需求，不可能得到迅速發(fā)展，因而難以得到居民的信任，而沒(méi)有這種信任就不可能推行首診和轉診制。

　　筆者曾在某市街道社區衛生服務(wù)中心見(jiàn)到一組組由主治醫生、中醫師和護理師組成的團隊，分布在網(wǎng)格式管理的居民群體中，分片負責健康管理，輔之以社區醫療服務(wù)中心的保健服務(wù)、慢性病管理、老年醫療護理和中醫堂的支持，老中青三代組成的醫師和護理人員隊伍在這里工作，隊伍相當穩定。那些生活不能自理，在大醫院占床的慢性病、老年和臨終護理的患者，在社區得到了良好的醫療護理，費用不到大醫院的1/10。目前，該地區的衛計部門(mén)、醫保部門(mén)等正在協(xié)商慢性病管理和老年護理的政策支持問(wèn)題，首診制和協(xié)議管理問(wèn)題。這就是社區醫生的成長(cháng)之路。衛計部門(mén)的政策、財政部門(mén)的資金、醫保基金、發(fā)改委的規劃，應當打包向這里傾斜，公立醫院不能只顧自身發(fā)展，一味擴展門(mén)診，應當建立為社區和診所提供服務(wù)的網(wǎng)絡(luò )。

　　第五，醫療保險要與醫生對話(huà)，并為醫生服務(wù)。世界上65%以上國家選擇用社會(huì )醫療保險購買(mǎi)醫療服務(wù)的醫療保障模式，因為這是基于社會(huì )契約關(guān)系建立的公共治理機制。中國建立全民醫療保險的選擇是正確的，但醫保的主要功能不僅是分擔患者的經(jīng)濟負擔，更在于抑制醫患道德風(fēng)險和促進(jìn)醫療資源合理配置。目前，杭州、蘇州、廣州等地的醫保機構已與商業(yè)性專(zhuān)業(yè)機構合作，借鑒美國經(jīng)驗研發(fā)中國技術(shù)，在醫保和協(xié)議醫院的信息系統內嵌入智能審核系統，治理效果十分明顯。

　　首先，事后監督可以轉向事前指導。當智能審核系統嵌入醫院信息系統后，醫生行為只能發(fā)生在現行衛生、藥品和醫保政策范圍之內，并100%接受監督，如有違反能即刻發(fā)現和及時(shí)糾正。數據顯示，起初問(wèn)題單據超過(guò)70%，4個(gè)月后低于50%，8個(gè)月后低于30%，有效規范了醫療行為和促進(jìn)了醫院管理。其實(shí)，政府辦公立醫院的管理模式主要是任命院長(cháng)，院長(cháng)監控科室和醫生的能力十分有限，智能審核系統幫助了院長(cháng)。而且這種情況不分公立醫院還是私人醫院。

　　其次，醫保人可與全科醫生對話(huà)。醫保不僅查處違規，更加尊重醫生的處方權，一旦醫生提出越規用藥的合理要求，會(huì )立即得到網(wǎng)絡(luò )響應和歸集，醫保局及其有關(guān)部門(mén)將定期組織專(zhuān)家論證，對醫生或對藥品放行。政府、醫保和醫院不再盲目限制醫師診療行為，各類(lèi)診療標準可以與時(shí)俱進(jìn)。

　　現在，醫療保險已經(jīng)可以從容應對如下挑戰：從住院到門(mén)診，從公立醫院到私營(yíng)醫院和私人門(mén)診，從本地醫院到外地醫院，只要嵌入智能審核系統，做到心中有數，即可及時(shí)結算；并為大力發(fā)展私營(yíng)醫療服務(wù)、方便異地就醫與結算提供了技術(shù)支持；此外，還可為處理醫療糾紛提供數據。我們可以期待，醫保改革可能成為中國走向公共治理的標桿。