報銷(xiāo)封頂線(xiàn)：一般不會(huì )影響基金需淡化

　　目前，全國大部分地區均設定了大病保險報銷(xiāo)封頂線(xiàn)。這一做法主要源于相關(guān)部門(mén)擔心，如果不設封頂線(xiàn)，會(huì )給大病保險基金帶來(lái)很大壓力，甚至會(huì )影響大病保險基金的可持續性。

　　對此，錢(qián)瑛琦認為，設置封頂線(xiàn)真正損害的是那些貧窮患者。“對于富人而言，不管是否設有封頂線(xiàn)，他們都會(huì )去看病；而對于窮人而言，可能會(huì )因為設有封頂線(xiàn)而放棄治療。”錢(qián)瑛琦告訴健康界，取消封頂管理所需要的資金保障，在全國各地均不難籌集；在設有封頂管理的保基本制度的基礎上，去做不設封頂管理的保大病，存在較大的基金運行風(fēng)險。

　　太倉市2009年取消城鎮職工基本醫保的封頂線(xiàn)，2010年取消城鄉居民基本醫保封頂線(xiàn)，2011年開(kāi)展大病保險并且沒(méi)有設置封頂線(xiàn)。“事實(shí)證明，是否取消封頂線(xiàn)對基本醫保基金影響一點(diǎn)都不大。”錢(qián)瑛琦強調。

　　朱銘來(lái)經(jīng)過(guò)調研發(fā)現，封頂線(xiàn)以上的患者人群并不多，沒(méi)有設置封頂線(xiàn)的地區與設置封頂線(xiàn)的地區相比，醫保基金壓力也沒(méi)有收到太大影響。“應盡量淡化封頂線(xiàn)概念，全力保障大病保險效果。”

　　“但是否設封頂線(xiàn)還要取決于統籌層次問(wèn)題。”朱銘來(lái)說(shuō)，保險遵循的是大數法則，統籌層次越高，基金越安全。因此，原則上鼓勵各地不要過(guò)多強調封頂線(xiàn)。但如果統籌層次過(guò)低，不設封頂線(xiàn)或許會(huì )影響大病保險基金。

　　商保承辦：嚴格審查建立激勵機制

　　國家政策規定，原則上，大病保險業(yè)務(wù)要通過(guò)政府招標選定商業(yè)保險機構承辦，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產(chǎn)生辦法。

　　無(wú)論選擇何種方式，安全管理大病保險基金至關(guān)重要。尤其在商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務(wù)的情況下，政策要求對商保機構規范資金管理，商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實(shí)行單獨核算，以確保資金安全和償付能力。

　　一般而言，政府部門(mén)負責籌集大病保險基金，制定大病保險相關(guān)政策；交由商業(yè)保險機構承辦。據錢(qián)瑛琦介紹，太倉市自2011年選擇中國人民健康保險股份有限公司江蘇分公司承辦該市大病保險業(yè)務(wù)，尤其單獨管理該市大病保險基金，政府部門(mén)實(shí)行嚴格監管。

　　理論上，商業(yè)保險機構須按照“保本微利、風(fēng)險共擔”的基本原則承接大病保險。政府從基金中拿出一定比例的資金支付給商保機構作為服務(wù)費。

　　據中國人民健康保險股份有限公司江蘇分公司（下稱(chēng)人保）負責人曹哲介紹，該司承辦太倉市大病保險的服務(wù)費不能超過(guò)5%（在招標合同中明確規定）。

　　商業(yè)保險機構運用專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢能夠對大病報銷(xiāo)基金高效監管。據曹哲介紹，人保承辦大病保險除獲得一定服務(wù)費外，如果年底出現基金結余，可以獲得一定比例的利潤，剩下盈余基金返回基本醫保基金賬戶(hù)。

　　“我們公司與醫保部門(mén)之間建立了數據銜接系統。”曹哲告訴健康界，醫保部門(mén)就商保大病保險賬戶(hù)資金往來(lái)（主要指大病保險單獨賬戶(hù)的保費收取、賠付、人力成本、辦公成本、IT系統建設成本等）、基金管控、大病保險服務(wù)等進(jìn)行核實(shí)審查。

　　朱銘來(lái)認為，由商業(yè)保險機構承辦大病保險能夠通過(guò)以下三個(gè)途徑避免大病保險基金的浪費。一是篩查不合理醫療費用，規范報銷(xiāo)行為；二是規范醫療機構診療路徑；三是針對醫院治療大病情況撰寫(xiě)研究報告，預防大病，提前進(jìn)行健康管理。

　　“由商業(yè)保險機構承辦大病保險，必須建立合理的激勵機制，讓商保有動(dòng)力管好大病保險基金。”朱銘來(lái)告訴健康界。

　　爭議：大病保險是否覆蓋城鎮職工

　　全國推開(kāi)大病保險，另一個(gè)爭議較大的話(huà)題在于是否覆蓋城鎮職工。國家政策規定，大病保險覆蓋人群為城鄉居民，鼓勵有條件的地方建立覆蓋職工、城鎮居民和農村居民的有機銜接、政策統一的大病保險制度。

　　但在朱銘來(lái)看來(lái)，這一問(wèn)題卻沒(méi)有那么簡(jiǎn)單。“城鎮居民基本醫保與新農合實(shí)現統一統籌比較容易（兩者籌資標準、報銷(xiāo)比例等差別不大），唯一存在的問(wèn)題就是管理權歸屬于社保部門(mén)，還是衛生部門(mén)。”朱銘來(lái)告訴健康界，然而，實(shí)現城鎮職工基本醫保與城鄉居民基本醫保的統籌就會(huì )比較困難。

　　朱銘來(lái)解釋道，城鎮職工基本醫保與城鄉居民基本醫保籌資體系不同，如果統一實(shí)行大病保險，享受同樣的保障水平，就會(huì )出現問(wèn)題。

　　太倉市已經(jīng)實(shí)現三保合一，并由縣級統籌。因此，該市大病保險覆蓋了三保參保人。“建立覆蓋城鎮職工、城鎮居民、農村居民的大病保險制度也是我們商業(yè)保險機構希望看到的。”曹哲說(shuō)。

　　每每談及這一話(huà)題，另一個(gè)繞不過(guò)的問(wèn)題就是大病保險統籌層次的問(wèn)題。國家政策規定，原則上由市級統籌大病保險，鼓勵有條件的地區由省級統籌。

　　“上升統籌層次，最核心的難點(diǎn)是籌資體系。”朱銘來(lái)表示，由于省內職工與居民之間平均收入水平相差較大，使得大病保險統一籌資機制異常困難。

　　其中，統一城鎮居民與農村居民基本醫保體系尤為困難。城鄉居民基本醫保籌資主要來(lái)自于財政補貼，但同一省份的不同地區財政實(shí)力不同。如果實(shí)現市級統籌，由誰(shuí)彌補不足的財政補償？新農合上升到市級或者省級統籌，財政管理、人事管理、行政管理如何承接？仍是一條艱難之路。