新醫改5年來(lái)，改革已進(jìn)入深水區。“看病難、看病貴”的問(wèn)題日漸突出，成為社會(huì )關(guān)注的熱點(diǎn)話(huà)題。“看病貴”更被社會(huì )各方所垢病。“看病貴”與藥品貴有一定的因果關(guān)系，藥品貴又與多種因素相關(guān)。

　　主要涉及三個(gè)方面，藥物的供應、藥物的臨床使用及藥物的報銷(xiāo)政策。當下的醫改更多的通過(guò)對藥物供應方生產(chǎn)及經(jīng)營(yíng)企業(yè)的單位藥價(jià)的打壓及醫療機構臨床使用環(huán)節的控制來(lái)減少患者的用藥負擔。

　　但是，在藥品使用費用最終買(mǎi)單的環(huán)節卻有太多的限制及門(mén)檻，老百姓藥費自付比例高及醫保輻射的人群不廣直接導致了“看病貴”的就醫體驗。不解決藥品的報銷(xiāo)環(huán)節的不利因素，國家及地方政府出臺的各種解決“看病貴”的文件就是一紙空文。

　　更為嚴重的是，單方面的降低生產(chǎn)企業(yè)的藥品價(jià)格對藥品質(zhì)量的保證將是一個(gè)長(cháng)期的隱患，近期爆發(fā)的諸多藥品質(zhì)量問(wèn)題已給相關(guān)主管部門(mén)敲響了警鐘。而近日山東省人社廳頒布的文件給處于嚴寒困境中的醫藥行業(yè)帶來(lái)了一絲暖意。

　　山東省人社廳在建立更合理、更規范的《醫保目錄》藥品報銷(xiāo)制度方面走在了全國的前列。

　　2015年5月18日，山東省人力資源和社會(huì )保障廳頒布《關(guān)于對山東省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄中部分藥品進(jìn)行調整規范的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），這份通知不只是簡(jiǎn)單地對2015年3月19日人力資源社會(huì )保障部辦公廳頒布的《關(guān)于對國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中部分藥品進(jìn)行調整規范的通知》（人社廳函〔2015〕92號）的轉發(fā)，更是一種創(chuàng )新開(kāi)拓，其中增加的一些新內容值得關(guān)注。核心有兩個(gè)方面的范圍擴大。

　　擴大《醫保目錄》藥品的使用范圍

　　對《目錄》中的藥品，山東省基本醫療保險支付時(shí)，過(guò)去是嚴格區分了甲類(lèi)、乙類(lèi)藥品的報銷(xiāo)的。甲類(lèi)藥品按照基本醫療保險的規定給付，乙類(lèi)藥品可根據基金承受能力，先設定個(gè)人自付比例，再按基本醫療保險的規定給付。山東省人社廳新政策規定，國家和省規定的基本藥物在《目錄》中屬于乙類(lèi)藥品的，不再由個(gè)人先行自付一定比例費用，而是參照《目錄》中甲類(lèi)藥品管理。以降糖藥物二甲雙胍為例，《目錄》中緩釋控釋劑型二甲雙胍屬于乙類(lèi)藥品，以往省直單位參保人使用時(shí)需先自付15%，再按規定報銷(xiāo)，現在則全部納入報銷(xiāo)范圍。

　　擴大《醫保目錄》藥物的報銷(xiāo)范圍

　　《目錄》對部分藥品限定了支付范圍，比如，基本醫療保險參保人員住院使用時(shí)由基本醫療保險統籌基金按規定支付，門(mén)診使用時(shí)由個(gè)人賬戶(hù)支付。根據新政策，《目錄》中原限制使用的國家和省規定的基本藥物，取消使用限制，全部納入醫療保險基金支付范圍（衛生和計生部門(mén)另有規定的除外）。這樣，參保人員在村衛生室、社區衛生服務(wù)中心（站）、鄉鎮衛生院普通門(mén)診（門(mén)診統籌）就醫治療發(fā)生的《目錄》中限住院使用的基本藥物費用，也可納入醫療保險基金報銷(xiāo)范圍。

　　該政策的實(shí)施可以配合藥物招標降價(jià)，明顯有效地減少老百姓自付的藥品費用。我們來(lái)看下面的公式：

　　老百姓藥品費用負擔=藥品消費金額–藥品報銷(xiāo)金額

　　通過(guò)招標降低藥品單位價(jià)格及取消醫療機構藥品加成都是在降低老百姓的藥品消費金額，但在筆者看來(lái)，這種單向的、各地競相壓價(jià)的降藥價(jià)的方法是藥企不可承受之重，也是不可持續的。因為藥企的成本不可能無(wú)限度的壓縮，長(cháng)此以往，將不是“看病貴”的問(wèn)題了，而是“無(wú)藥可用”及“治不了病”的更嚴重的后果。

　　通過(guò)提高醫保目錄藥品的使用及報銷(xiāo)范圍，將提高藥品的報銷(xiāo)金額，讓解決“看病貴”的責任不僅僅是由醫藥企業(yè)來(lái)獨立承擔，而是由政府主導下的全社會(huì )共同承擔，從而讓解決“看病貴”的問(wèn)題成為醫療健康產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈上所有人的事，其成功更容易達成。

　　醫改在世界范圍內都是一個(gè)難題，而到了中國變成單純的“藥改”更難。“藥改”直接影響到醫改中醫療機構的收入結構性調整。影響藥改的因素眾多，參與藥改的利益群體更不少。這是一個(gè)綜合因素影響、多利益博弈的復雜過(guò)程。在山東省人社廳的示范作用下，各地社保部門(mén)會(huì )否相繼出臺支持與推動(dòng)擴大醫保目錄內藥品的使用與報銷(xiāo)范圍的相關(guān)政策還有待觀(guān)察。

　　必須強調的是，“藥改”不可能因為一個(gè)醫保藥品《目錄》改善性《通知》就取得成功。筆者更希望醫保支付改革能更徹底，比如只要是上市的藥品均自由進(jìn)入醫保目錄，把使用具體藥品的權利交給醫生，藥企自由競爭。顯然，短期內這個(gè)希望是看不到了。雖然，山東出臺的《辦法》只是醫改前進(jìn)中的一小步，但至少，在筆者看來(lái)，已走在正確的道路上。

　　附件：

　　魯人社辦發(fā)〔2015〕56號

　　關(guān)于對山東省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄中部分藥品進(jìn)行調整規范的通知

　　各市人力資源社會(huì )保障局：

　　根據人力資源社會(huì )保障部辦公廳《關(guān)于對國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中部分藥品進(jìn)行調整規范的通知》（人社廳函〔2015〕92號）精神，結合我省實(shí)際，現就《山東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《藥品目錄》）部分藥品的規范調整問(wèn)題通知如下：

　　一、關(guān)于藥品目錄中部分國家基本藥物的使用限制

　　《藥品目錄》中原限制使用的國家和省規定的基本藥物，除衛生和計生部門(mén)另有規定的以外，取消使用限制，全部納入醫療保險基金支付范圍。

　　國家和省規定的基本藥物在《藥品目錄》中屬于乙類(lèi)藥品的，不再由個(gè)人先行自付一定比例費用，參照《藥品目錄》甲類(lèi)藥品管理。

　　二、關(guān)于西藥通用名后使用羅馬數字區分的認定

　　2010年藥品目錄印發(fā)時(shí)已收載的西藥品種，后經(jīng)國家食品藥品監管部門(mén)批準，在通用名后使用羅馬數字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ等進(jìn)行區分的，更名后的藥品屬于省藥品目錄范圍。

　　三、關(guān)于部分緩解感冒癥狀的復方OTC制劑的更名

　　在藥品目錄西藥部分第215號“緩解感冒癥狀的復方OTC制劑”包括的品種中增加：“氨麻美敏片、氨麻美敏片（Ⅱ）、氨麻美敏片（Ⅲ），氨麻美敏口服溶液，氨麻苯美片，氨酚偽麻美芬膠囊，氨酚偽麻美芬片、氨酚偽麻美芬片（Ⅱ）、氨酚偽麻美芬片（Ⅲ），氨咖黃敏口服溶液，洛芬葡鋅那敏片”，刪除：“美撲偽麻片、氨酚偽麻美那敏片、美撲偽麻口服液、氨酚美偽麻片、美息偽麻片、雙分偽麻片、雙撲口服液、鋅布片”。

　　四、關(guān)于部分藥品通用名稱(chēng)變更

　　西藥第270號“順苯磺阿曲庫銨”中文名稱(chēng)變更為“苯磺順阿曲庫銨”。

　　西藥第493號“拓撲替康”中文名稱(chēng)變更為“托泊替康”。

　　西藥第782號“溴米因”中文名稱(chēng)變更為“溴米那普魯卡因”。

　　西藥第1020號“重組人粒細胞集落刺激因子”中文名稱(chēng)變更為“重組人粒細胞刺激因子”。

　　西藥第1021號“重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子”中文名稱(chēng)變更為“重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子”。

　　西藥1185號“復方甲硝唑”中文名稱(chēng)變更為“復方甲硝唑（甲硝維參）”。

　　五、關(guān)于部分藥品的認定

　　通用名為“依托咪酯乳狀注射液”的藥品屬于藥品目錄西藥第256號收載的依托咪酯注射劑。

　　通用名為“美沙拉秦”的藥品與藥品目錄西藥第841號通用名為“美沙拉嗪”的藥品主要成分相同。

　　通用名為“阿夫唑嗪”的藥品與藥品目錄西藥第888號通用名為“阿呋唑嗪”的藥品主要成分相同。

　　通用名為“依諾肝素鈉注射液”、“達肝素鈉注射液”、“那屈肝素鈣注射液”的藥品屬于藥品目錄西藥第995號“低分子肝素注射劑”。

　　山東省人力資源和社會(huì )保障廳

　　2015年5月18日