上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院神經(jīng)內科周海燕，劉軍

　　“運動(dòng)遲緩、肌僵直、靜止性震顫、姿勢不穩”是帕金森病（PD）的四大運動(dòng)癥狀。其中，“運動(dòng)遲緩”是核心癥狀，若再合并出現其他三大癥狀之一，即可被認為存在“帕金森癥”表現。

　　除了PD以外，還有一群疾病同樣可以表現為類(lèi)似的癥狀，但它們對抗帕金森病藥物的反應差、病情進(jìn)展更快、預后差，這群疾病被稱(chēng)為“非典型帕金森綜合征”（atypicalparkinsonism)，也被稱(chēng)為“帕金森疊加綜合征”。根據病理研究結果，這群疾病被分為兩大類(lèi)。一類(lèi)為突觸核蛋白病（synucleinopathies），包括路易體癡呆（DLB）和多系統萎縮（MSA）；另一類(lèi)為tau蛋白病（tauopathies），包括進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）和皮質(zhì)基底節變性綜合征（CBS）。隨著(zhù)神經(jīng)遺傳研究的進(jìn)展，額顳葉變性（FTLD）的致病基因被發(fā)現與PSP和CBS有關(guān)聯(lián)。在染色體17連鎖性額顳葉癡呆伴帕金森綜合征（FTDP-17）中，帕金森癥既可以是典型的PD樣表現，也可以表現為PSP和CBS樣癥狀。C9ORF72擴增、染色體3連鎖性FTD（FTD-3）、VCP突變、TARDBP突變、FUS突變也都可以表現為帕金森癥。此外，部分脆性X綜合征（FXS）、脆性X震顫/共濟失調綜合征（FXTAS）和脊髓小腦共濟失調（SCA）也可表現為MSA樣癥狀。

　　由此可見(jiàn)，臨床上鑒別“帕金森癥”是對醫生專(zhuān)業(yè)知識和經(jīng)驗的巨大挑戰，尤其在疾病早期，這些疾病的表現有很大的重疊性，因此，往往需要結合輔助檢查甚至基因診斷才有可能作出診斷。

　　我們通過(guò)臨床實(shí)踐中遇到的1例“帕金森癥”疑難病例，與大家一起分享鑒別診斷思路。

　　典型病例

　　69歲女性患者，以“行動(dòng)遲緩3年，行為言語(yǔ)異常2年，加重3個(gè)月”為主訴入院。

　　現病史

　　患者2011年（約3年前）無(wú)明顯誘因出現行動(dòng)遲緩、身體僵硬、動(dòng)作笨拙、步行前傾前屈，走路易跌倒，表情減少，與人交流減少；無(wú)肢體不自主抖動(dòng)，無(wú)明顯記憶力減退及定向力障礙。2011年7月，患者于當地醫院診斷為“帕金森病”，開(kāi)始服用多巴絲肼0.5片，一天3次，癥狀有所改善。2012年上半年（發(fā)病后約1年），患者開(kāi)始出現行為異常，表現為吃飯時(shí)突然起身去拿別的物品或彎身去拾取地上的雜物，家屬未在意。2013年4月，患者運動(dòng)癥狀進(jìn)行性加重，前往上海某醫院就診，多巴絲肼用量調整為1片，一天3次，并加用普拉克索0.25mg，一天3次，癥狀有緩解，無(wú)明顯異動(dòng)癥。2013年11月（發(fā)病后約2年），患者出現言語(yǔ)較多，表現為重復他人話(huà)語(yǔ)或自言自語(yǔ)，無(wú)明顯幻覺(jué)。行為異常逐漸加重，表現為到處撿垃圾，飲食不知饑飽，外院將其多巴絲肼減為0.5片，一天2次，并加用美金剛1片，一天1次，患者言語(yǔ)行為異常減輕，但出現精神萎靡，全身乏力，坐立不穩。2014年2月24日，患者來(lái)我科住院治療，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分17分，調整治療為多巴絲肼0.5片，一天3次，普拉克索0.125mg，一天3次，癥狀有所緩解后出院。出院后患者精神行為異常癥狀又較前加重，出現罵人、用手抓飯、吃飯時(shí)口角流涎、隨地吐痰等癥狀。近3個(gè)月來(lái)，家屬發(fā)覺(jué)患者行動(dòng)笨拙加重，走路易摔倒，床上翻身困難，言語(yǔ)行為異常加重，自覺(jué)壽命將盡，哭笑無(wú)常，語(yǔ)無(wú)倫次，自言自語(yǔ)，重復語(yǔ)言，情緒不穩定，易傷心流淚，稍有不順即發(fā)脾氣，睡眠欠佳，大便失禁，生活不能自理。

　　既往史

　　患者10年前患“精神障礙”，表現為睡眠減少，大約每天2~3小時(shí)，曾于某醫院心理科就診，診斷為“抑郁癥”，服用文拉法辛及舒必利治療，半年后停藥，癥狀基本緩解。高血壓病史4年，最高血壓150/90mmHg，間斷口服苯磺酸氨氯地平片5mg，1天1次治療，血壓控制良好。1年前有左眼白內障手術(shù)史。個(gè)人史:無(wú)特殊。家族史:否認陽(yáng)性家族史。

　　神經(jīng)科查體

　　神志清楚，言語(yǔ)清晰，重復性少量言語(yǔ)，反應遲鈍，記憶力尚可，計算力、定向力不合作，左眼睜眼失用，眉心征陰性，雙眼各向活動(dòng)度尚可，右側直徑3mm，對光反射靈敏。左側瞳孔不規則，對光反射消失。雙側額紋鼻唇溝對稱(chēng)，伸舌居中，懸雍垂居中，咽反射正常。鼓腮、露齒、吹哨動(dòng)作正常。頸部肌張力高。四肢肌張力增高，左側明顯，四肢肌力正常，雙側腱反射對稱(chēng)（++），雙側巴氏征陰性，雙側掌頦反射陰性，腦膜刺激征陰性。深淺感覺(jué)檢查不合作。跟膝脛試驗、輪替試驗笨拙，閉目難立征陰性。直線(xiàn)行走時(shí)步態(tài)基本正常，后拉試驗陽(yáng)性。

　　輔助檢查

　　常規生化未見(jiàn)異常。MMSE：11分（文盲）。蒙特利爾認知評估量表（MoCA）：5分（文盲）。頭顱磁共振成像（MRI）：未見(jiàn)明顯異常。DAT-SPECT：雙側尾狀核和殼核DAT分布減少，右側較明顯。FDG-PET：右側額顳葉代謝減低。

　　疾病分析

　　定位診斷

　　查體發(fā)現患者頸部肌張力高，四肢肌張力增高，左側明顯，雙側跟膝脛試驗、輪替試驗笨拙，后拉試驗陽(yáng)性。結合病史中有行走緩慢、床上翻身困難、走路易摔倒等表現，確定為“帕金森癥”，定位于錐體外系，黑質(zhì)紋狀體通路受損。DAT-SPECT進(jìn)一步支持該通路受累。

　　查體發(fā)現患者重復性言語(yǔ)，語(yǔ)量少，反應遲鈍，記憶力尚可，計算力、定向力不合作，左眼睜眼失用，結合病史有異常行為、抑郁情緒、性格改變等表現，定位于皮層高級功能受累，包括額葉、顳葉、頂葉功能受累。MMSE和MoCA檢測支持執行功能障礙、視空間障礙、語(yǔ)言、記憶障礙。FDG-PET進(jìn)一步支持顳葉功能障礙。

　　定性診斷

　　根據定位診斷可發(fā)現該患者同時(shí)表現為“帕金森癥”和“癡呆”，定性診斷可以從“帕金森癥”的鑒別診斷這一思路出發(fā)。

　　患者為69歲老年女性，66歲發(fā)病，病程3年余，起病隱匿，逐漸進(jìn)展，首發(fā)癥狀為“帕金森癥”，首先要鑒別的是該患者是否為原發(fā)性PD。

　　該患者是否為偏側起病，病史未能詳細提供，但從查體來(lái)看，該患者以左側為重，病情進(jìn)行性加重。這兩項支持PD的診斷。但除此以外沒(méi)有明顯的其他支持證據，且癥狀雖對左旋多巴制劑有反應，但效果不佳。尤其在疾病早期，約在發(fā)病1年左右即出現行為異常，并進(jìn)行性加重，同時(shí)出現言語(yǔ)異常，表現為重復語(yǔ)言，語(yǔ)量減少，即出現明顯的行為和認知障礙。盡管帕金森病癡呆（PDD）除了PD的表現外，也會(huì )出現認知障礙，但PDD的認知障礙在早期主要表現為執行功能障礙，即“皮質(zhì)下癡呆”的特點(diǎn)。而該患者的行為和言語(yǔ)異常更傾向于“皮質(zhì)性癡呆”。因此，該患者基本排除原發(fā)性PD和PDD的診斷。

　　其次，該患者無(wú)腦卒中、腦外傷、腦炎病史，無(wú)神經(jīng)安定藥物、抗精神病藥物長(cháng)期使用史。雖在10年前曾因“抑郁癥”服用文拉法辛及舒必利，但半年后停藥。故基本排除繼發(fā)性帕金森綜合征可能。

　　綜上，該患者定性診斷考慮為“帕金森疊加綜合征”。

　　最終診斷

　　在眾多“帕金森疊加綜合征”中，首先排除MSA，因該患者除錐體外系和皮層功能障礙外，無(wú)其他系統損傷依據。

　　DLB的核心癥狀是PD樣表現及認知波動(dòng)，該患者無(wú)明顯認知波動(dòng)，也無(wú)視幻覺(jué)，故基本不考慮DLB。

　　PSP、皮質(zhì)基底節變性（CBD）和FTLD均屬tau蛋白病，如前所述，三者在臨床上有許多重疊，在疾病早期鑒別困難。PSP的特征性眼動(dòng)異常及CBD的特征性肢體失用和異肢現象均未表現出來(lái)，但借助于PDG-PET提示的右側額顳葉代謝減低，我們更傾向于CBD的診斷，但這是否為FTLD相關(guān)基因導致的CBD尚難定論，還需要隨訪(fǎng)，以及可能的基因檢測。