一項較新的網(wǎng)絡(luò )meta分析顯示，舍曲林、帕羅西汀及度洛西汀針對老年抑郁（LLD）的療效顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑；帕羅西汀雖然有抗膽堿能相關(guān)的安全性顧慮，但多項研究顯示該藥似乎并不升高老年患者死亡、癡呆及認知損害風(fēng)險。

新型抗抑郁藥中，伏硫西汀展現出針對LLD的療效。抗精神病藥喹硫平單藥治療同樣對LLD有效，尤其是伴有睡眠紊亂的患者。

增效治療方面，阿立哌唑仍是擁有較強證據的安全有效的增效抗抑郁手段。

老年抑郁（Late-lifedepression，LLD）對患者、患者家庭及社會(huì )均造成了沉重的負擔。例如，對患者個(gè)人而言，LLD可升高5年內罹患癡呆尤其是血管性癡呆及阿爾茨海默病癡呆的風(fēng)險，還可升高冠心病、高血壓及糖尿病的患病風(fēng)險及死亡率，以及酒藥濫用的風(fēng)險。有效治療LLD具有重要的醫療及公共衛生意義。

LLD的主要治療手段包括藥物治療、心理治療及物理治療（如電休克治療）等，但心理治療的可及性及醫保覆蓋有限，物理治療對于相當一部分患者而言難以接受。因此，藥物治療仍是LLD治療的中流砥柱。然而對于這一群體，選藥不當、劑量及療程不足等問(wèn)題相當普遍。

一項4月發(fā)表于CurrentPsychiatryReports的綜述中，來(lái)自美國杜克大學(xué)醫學(xué)中心的研究者回顧了近十年來(lái)關(guān)于LLD藥物治療的新研究證據，并聚焦于LLD的單藥/增效治療，旨在為臨床醫生提供指導。以下為部分核心內容：

單藥治療

西酞普蘭

2001年的美國專(zhuān)家共識指南建議，將SSRIs作為老年抑郁的一線(xiàn)治療，此類(lèi)藥物的副作用及藥物相互作用相對較少。當時(shí)已經(jīng)上市的SSRIs中，西酞普蘭及舍曲林的得分最高。從那以后，美國再無(wú)新的LLD指南問(wèn)世。

盡管西酞普蘭的療效評分最高，但并無(wú)證據顯示該藥的療效顯著(zhù)優(yōu)于其他抗抑郁藥。2010年的一項納入7項研究的系統綜述及meta分析顯示，西酞普蘭在療效、全因停藥率及副作用停藥率方面與其他抗抑郁藥無(wú)顯著(zhù)差異。

此外，高劑量西酞普蘭在老年人群中的安全性也亮起了紅燈。2012年，FDA修訂了西酞普蘭的劑量推薦，提示60歲及以上患者每日用量不應超過(guò)20mg。上市后證據顯示，高劑量西酞普蘭可導致尖端扭轉型室性心動(dòng)過(guò)速（TdP）、室性心動(dòng)過(guò)速及猝死。因此，先天性長(cháng)QT綜合征患者不建議使用西酞普蘭，QT間期持續＞500ms者禁用任何劑量的西酞普蘭。

出于上述考慮，西酞普蘭作為L(cháng)LD一線(xiàn)治療的優(yōu)先地位正在重新接受評估。2015年，一項納入了15項隨機對照研究的系統綜述及網(wǎng)絡(luò )meta分析顯示，多種SSRIs及SNRIs治療LLD的療效不亞于西酞普蘭甚至更優(yōu)，且耐受性更佳。就部分反應（定義為抑郁得分自基線(xiàn)下降≥50%）率而言，只有三種抗抑郁藥在統計學(xué)上顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑（風(fēng)險比[RR]1.20），分別為舍曲林（RR1.28），帕羅西汀（RR1.48）和度洛西汀（RR1.62），而西酞普蘭（RR1.07）及氟西汀（RR1.08）最低。

帕羅西汀

帕羅西汀存在一定的安全性顧慮，原因在于其抗膽堿能效應相對較強，理論上尤其可能在老年人中引發(fā)不良轉歸，尤其是死亡率的升高及認知衰退。

然而，近期一項納入了4620名療養院患者的隊列研究專(zhuān)門(mén)比較了帕羅西汀與其他抗抑郁藥的療效及耐受性，結果顯示，帕羅西汀組在研究期內的死亡率為2.9%，其他所有SSRIs組為3.1%。同一組作者針對類(lèi)似人群、使用類(lèi)似方法開(kāi)展的另外兩項研究同樣顯示，帕羅西汀組在癡呆風(fēng)險或認知功能指標上與其他SSRIs并無(wú)顯著(zhù)差異。

艾司西酞普蘭

過(guò)去十年內，兩項有關(guān)艾司西酞普蘭治療LLD的隨機對照研究獲得發(fā)表，其結果并不一致。第一項研究納入了267名60歲及以上老年人，使用艾司西酞普蘭10-20mg或安慰劑治療12周。結果顯示，兩組在Montgomery-?sberg抑郁評定量表（MADRS）減分方面并無(wú)顯著(zhù)差異（p=0.29）。

另一項規模較小（n=55）的隨機對照研究中，艾司西酞普蘭10mg治療8周后的有效率為74.1%，第4周（p<0.05）及第8周（p<0.01）時(shí)均顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑。

度洛西汀

針對老年人群，度洛西汀的證據同樣不一致。例如，Raskin等開(kāi)展了一項為期8周的隨機雙盲安慰劑對照研究，受試者中位年齡72歲。結果顯示，相比于安慰劑，度洛西汀60mg可顯著(zhù)改善受試者的抑郁癥狀、認知功能及某些疼痛指標；上述改善在治療第1周時(shí)即得以顯現，并在隨后的治療中持續存在（p≤0.001）。并且，對于抑郁癥狀更嚴重的患者（HAM-D≥24）的患者，度洛西汀相比于安慰劑的優(yōu)勢更明顯。

另一項針對65歲及以上老年抑郁患者的隨機對照研究中，度洛西汀60mg或120mg在主要轉歸指標即第12周時(shí)的療效方面并不顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑。然而，這一結果的解讀相當困難，因為盡管第12周時(shí)度洛西汀與安慰劑未拉開(kāi)差距，但在4、8、16及20周時(shí)，前者的表現均優(yōu)于后者，次要轉歸也顯示出類(lèi)似的趨勢。此外，在所有觀(guān)測點(diǎn)上，度洛西汀對疼痛癥狀均有顯著(zhù)的改善效應。

近年來(lái)，度洛西汀還在老年惡劣心境患者中得到了研究。一項為期12周的開(kāi)放標簽研究納入了一組60歲及以上（平均年齡70.7歲）的老年患者，結果顯示度洛西汀（平均劑量51mg）與HAM-D總分的顯著(zhù)下降相關(guān)（p<0.03），劑量高于60mg時(shí)改善更顯著(zhù)。研究者還發(fā)現，度洛西汀治療期間，受試者的一般軀體癥狀也有所改善。

安非他酮

評估安非他酮治療LLD的隨機對照研究很少。然而，由于心血管、胃腸道、性功能副作用較小，該藥在臨床中也較常用于老年抑郁患者的治療。

2001年的一項小規模研究顯示，安非他酮治療LLD有效。一項更新的安慰劑對照研究中，針對65歲及以上的LLD患者，安非他酮150-300mg在第10周的治愈率并不顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑（p=0.167），但MADRS總分改善更顯著(zhù)（p<0.001），悲傷（p=0.018）及懶散（p=0.003）子量表也有顯著(zhù)優(yōu)勢。次要轉歸方面，安非他酮在動(dòng)力、精力、生活滿(mǎn)意度及滿(mǎn)足感等也顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑。

伏硫西汀

伏硫西汀是一種新型多模式抗抑郁藥，2013年獲FDA批準上市（注：2017年底獲CFDA批準于國內上市）。一項為期8周的隨機雙盲研究中，一組平均年齡70.6歲的受試者被隨機分入伏硫西汀5mg組、度洛西汀60mg組及安慰劑組。結果顯示，主要療效終點(diǎn)方面，伏硫西汀顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑。此外，度洛西汀同樣顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑。

阿戈美拉汀

阿戈美拉汀2009年于歐洲上市，但美國尚無(wú)該藥。一項納入20名60歲及以上輕中度LLD患者的小規模研究顯示，阿戈美拉汀25-50mg在42天的治療內實(shí)現了療效與耐受性的平衡，快感缺乏等癥狀在治療2周內較前改善。

另一項納入了222名65歲及以上中重度LLD患者的多中心隨機安慰劑對照研究中，阿戈美拉汀25-50mg組的治療有效率顯著(zhù)高于安慰劑組（p=0.004），但治愈率的優(yōu)勢未達到統計學(xué)意義（p=0.179）。

三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥

對于老年患者而言，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥主要用于更難治的患者，并非目前的一二線(xiàn)用藥。此類(lèi)藥物可影響心臟傳導功能，故慎用于心臟傳導功能異常及心律失常患者。阿爾茨海默病患者同樣應慎用，因為此類(lèi)藥物具有較強的抗膽堿能屬性，可能升高意識混亂的風(fēng)險。

2012年，一項納入了51項研究的大型meta分析顯示，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥對于住院及病情更嚴重的患者可能更有效。然而，針對其中27項隨機對照研究的分析顯示，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥與SSRIs在療效上并無(wú)顯著(zhù)差異。

喹硫平

喹硫平雖為第二代抗精神病藥，但該藥也擁有針對老年抑郁患者的單藥治療證據，尤其是伴有睡眠紊亂者。一項為期9周的隨機雙盲安慰劑對照研究共納入了338名66歲及以上抑郁癥患者，這些受試者被隨機分入靈活劑量的喹硫平緩釋劑型組（50-300mg）及安慰劑組。結果顯示，喹硫平組MADRS（p<0.001）及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數（p<0.001）的改善均顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑組。

增效治療

超過(guò)一半的65歲及以上老年抑郁患者對一線(xiàn)藥物治療無(wú)反應，此時(shí)可考慮聯(lián)用增效藥物。近期的一項針對臨床醫生的調查中，76.3%的受訪(fǎng)醫生表示，希望能有研究者開(kāi)展相關(guān)大型隨機對照研究，以指導難治性L(fǎng)LD的增效治療及換藥。此外，研究者還需要探索擁有某些特征的患者能從哪些具體的增效治療中獲益，以實(shí)現個(gè)體化的增效治療。

阿立哌唑

過(guò)去十年間最重要的LLD增效治療研究是2015年的IRL-GRey研究。該研究為一項多中心隨機雙盲安慰劑對照研究，評估了阿立哌唑增效治療針對60歲及以上難治性抑郁患者的療效及安全性。結果顯示，阿立哌唑增效治療可為患者帶來(lái)療效上的獲益。

研究中，468名使用文拉法辛緩釋劑的患者中，有38.7%未獲得治愈。這些患者被隨機分入阿立哌唑增效治療組或安慰劑增效組，其中阿立哌唑以2mg起始，目標劑量10mg，最高15mg。