2018年4月12-14日，由中國醫師協(xié)會(huì )（CMDA）精神科醫師分會(huì )（CPA）聯(lián)合主辦，昆明醫科大學(xué)第一附屬醫院承辦的中國醫師協(xié)會(huì )精神科醫師分會(huì )（CPA）第十四屆年會(huì )于美麗的春城昆明召開(kāi)。

4月13日下午的精神藥理和臨床藥物治療：《精神科超說(shuō)明書(shū)用藥共識》分會(huì )場(chǎng)中，武漢大學(xué)人民醫院劉浩帶來(lái)了題為《精神科藥物不良反應的監測》的報告。以下為主要內容：

數據顯示，目前精神科臨床超適應證用藥的比例達88.3%。如果難以繞過(guò)超適應證用藥的選擇，為降低醫療糾紛的風(fēng)險，針對藥物不良反應的監測則具有非常重要的意義。

一、我國藥物不良反應監測的現狀

根據《藥品不良反應報告和監測管理辦法》（衛生部令第81號），藥品不良反應指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應。其中，關(guān)鍵要素包括「合格藥品」及「正常用法用量下」，目前也包括臨床中的超適應證用藥。該文件同時(shí)對嚴重藥品不良反應進(jìn)行了規定，包括導致死亡、危及生命、致癌致畸等。

2017年4月28日，國家食品藥品監督管理局藥品評價(jià)中心發(fā)布了2016年《國家藥品不良反應監測年度報告》。該報告重點(diǎn)關(guān)注了五方面問(wèn)題，其中特別強調了精神障礙治療藥物的安全性。其他重點(diǎn)問(wèn)題包括解熱鎮痛抗炎藥的臨床合理使用；正確使用中西藥復方制劑，避免超劑量用藥；抗感染藥物的安全性，特別是氟喹諾酮類(lèi)藥品；兒童用藥的安全性。

二、精神科藥物不良反應現狀

全國藥品不良反應監測網(wǎng)絡(luò )中，精神障礙治療藥分為抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥、抗焦慮藥、精神興奮藥。2016年精神障礙治療藥不良反應事件報告涉及上述五類(lèi)品種2.7萬(wàn)例次，其中抗精神病藥占73.1%（嚴重不良反應事件73.3%），抗抑郁藥占21.5%（嚴重20.8%），抗焦慮藥占3.9%（嚴重4.4%）。此外，口服制劑占92.1%，可能與精神障礙治療藥的劑型構成以口服劑型為主有關(guān)。

對于精神科臨床醫生而言，一些常用精神科藥物說(shuō)明書(shū)中的細節值得注意。例如，抗精神病藥之間可能存在肝藥酶的相互作用，導致血藥濃度的突然升高及中毒反應。此外，所有抗精神病藥對QT間期的影響已得到了公認，與環(huán)丙沙星、阿奇霉素等抗生素聯(lián)用時(shí)會(huì )進(jìn)一步升高QT間期延長(cháng)的風(fēng)險，故針對合并普通感染的患者，選擇頭孢類(lèi)抗生素可能更合適。目前抗精神病藥說(shuō)明書(shū)已普遍標注，勿與已知可延長(cháng)QT間期的藥物聯(lián)用。

抗抑郁藥對肝藥酶的影響及拮抗同樣需要關(guān)注；部分抗抑郁藥還可影響肝功，應用于肝功能異常的患者時(shí)應注意。心境穩定劑易發(fā)生過(guò)量中毒，必要時(shí)可開(kāi)展血藥濃度監測。靜推鎮靜助眠藥物時(shí)需要有完善的生命支持系統，但此類(lèi)設備在臨床實(shí)踐中普遍較為欠缺。哌甲酯等精神興奮藥需注意濫用。

如上所述，抗精神病藥相關(guān)不良事件報告所占比重最大。其中，非典型抗精神病藥（SGA）的以下三類(lèi)不良嚴重不良反應需高度關(guān)注：

1.白細胞減少/粒細胞缺乏癥

年度檢測報告顯示，2004年1月至2015年6月間，SGA引起的白細胞減少/粒細胞缺乏癥的報告數量為4400余例次，占總體報告數量的5.9%。按照一般的臨床印象，白細胞減少/粒細胞缺乏主要發(fā)生于使用平類(lèi)抗精神病藥的患者；報告提示，這一副作用以氯氮平、利培酮、喹硫平相對突出，其他SGA也均收到相關(guān)病例報告。

建議：（1）提醒臨床醫生仔細詢(xún)問(wèn)既往病史，如血液病史；（2）用藥前、治療中及停藥后監測血常規；（3）提醒患者密切關(guān)注相關(guān)癥狀，如發(fā)熱、虛弱、嗜睡、咽喉痛等。

（延伸閱讀：奧氮平誘發(fā)，利培酮加重：警惕抗精神病藥所致白細胞減少）

2.糖脂代謝異常

目前，SGA相關(guān)糖脂代謝異常正在得到臨床醫師越來(lái)越多的關(guān)注。2004年1月至2015年6月間，SGA致糖脂代謝異常的報告數量共計2529例次，占總體報告數量的3.5%。

建議：（1）提醒臨床醫生在處方此類(lèi)藥品時(shí)，應了解患者糖尿病、高血脂病史，掌握患者高血糖、高血脂風(fēng)險因素；（2）使用SGA尤其是氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平等時(shí)，應監測患者血糖、血脂及體重指標；（3）提醒患者密切關(guān)注自身體重及高血糖癥狀（如煩渴、多尿、多食、乏力等）。

3.伴有老年癡呆癥的精神行為患者死亡增高風(fēng)險

國家藥品不良反應報告數據庫中，已收到老年癡呆癥患者使用奧氮平片、富馬酸喹硫平片引起死亡的報告。事實(shí)上，此類(lèi)藥物在老年病房中應用較為普遍，宜與患者家屬溝通，權衡用藥利弊。目前，部分企業(yè)藥物說(shuō)明書(shū)已增加相關(guān)風(fēng)險提示。

建議：（1）在我國，非典型抗精神病藥未被批準用于治療癡呆相關(guān)的精神病；（2）提醒臨床醫師嚴格掌握適應癥，避免臨床不合理使用。

三、如何做好精神科藥物不良反應監測

精神科藥物不良反應監測的一般原則如下：

1.對于精神科藥物存在的嚴重不良反應及其風(fēng)險因素，醫護人員應充分認識并予以關(guān)注。

2.醫生在處方藥品時(shí)，應仔細詢(xún)問(wèn)患者的既往病史，使用期間應加強用藥監護，進(jìn)行必要的監測。

3.應與患者及其家屬或監護人員充分溝通藥品存在的風(fēng)險，指導患者正確、合理用藥。

防范不良反應的系統性策略包括：

1.加強臨床醫生的理論學(xué)習及防范意識教育。

2.完善不良事件上報流程。精神科臨床醫生日常工作壓力大，精神藥物不良反應的上報仍不夠充分全面。然而，為了更好地做好防范工作，及時(shí)上報不良反應有助于形成良性循環(huán)。

3.落實(shí)醫療核心制度，尤其是危急值管理制度。

以講者所在的武漢大學(xué)人民醫院為例，該院監測藥物不良反應的系統性策略包括合理用藥信息支持系統、不良事件報告系統、醫院藥物警戒系統、醫院感染上報系統、曼陀羅醫院集成平臺（危急值上報）等。若患者因藥物不良反應而出現危急值，輔助科室（如心電圖室、檢驗科）迅速通知護士→護士迅速通知管床醫生→醫生和護士在危急值記錄本簽字→臨床處置（醫囑）→危急值上報（曼陀羅系統）→30分鐘內建立病程記錄。

從精神科藥物的治療學(xué)策略出發(fā)，血藥濃度監測、基因多態(tài)性檢測肝藥酶、影像學(xué)檢測等精準醫療手段也有助于藥物不良反應的監測和防范。