蘇州大學(xué)附屬第一醫院的楊惠林教授等人近期在Spine雜志的中國脊柱專(zhuān)刊上就骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合的處理進(jìn)行了系統的回顧，現將內容介紹如下。

　　骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合由Kummel等人在1895年首先介紹，并以Kummel的名字命名。其典型特征是輕微脊柱外傷，傷后數周至數月無(wú)癥狀，再往后出現癥狀，及持續進(jìn)展的后凸畸形。目前臨床上有很多專(zhuān)用名詞用于特異性的診斷該疾病，大部分均和脊柱椎體內的真空征相關(guān)。

　　骨質(zhì)疏松性椎體骨折（OVF）不愈合的影像學(xué)表現和診斷

　　目前臨床上診斷OVF骨折不愈合的標準仍有較多爭議。OVF骨折不愈合的發(fā)展分為三個(gè)階段：1.椎體完整或僅有輕微骨折壓縮；2.在人體持續運動(dòng)過(guò)程中，椎體塌陷，形成裂隙；3.椎體要鎖，后壁突出，壓迫脊髓，導致腰背部疼痛或者下肢癱瘓。

　　Maldague等人在1978年首先介紹OVF不愈合，其典型特征是影像學(xué)上在椎體內有一橫行的氣體密度裂隙。隨著(zhù)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，目前對OVF骨折不愈合的診斷已經(jīng)得到很大的改進(jìn)。文獻報道，X片，CT，MRI等診斷椎體裂隙征的準確性分別為14%，64%，96%。OVF骨折不愈合的典型特征是在MRI上壓縮椎體T2相上線(xiàn)性高密度，在增強MRI上可見(jiàn)椎體內未增強的裂隙區域。

　　有研究認為，椎體骨折不愈合的原因是椎體骨折后裂隙內真空區域有氣體填充，而后氣體填充被液體填充替代，導致在MRI上出現特征性的T2相高信號影。病理學(xué)檢查報告證實(shí)，椎體裂隙內填充物以漿液性滲出和壞死的肉芽組織為主。

　　Toyone發(fā)現，新鮮的椎體壓縮骨折很少出現裂隙征，而骨折不愈合椎體及骨折后持續活動(dòng)的患者容易出現椎體裂隙征。Lane等人在椎體成形術(shù)中發(fā)現，MRI診斷椎體內裂隙征的假陽(yáng)性率可以高達30%左右。

　　Tsujio等人的研究發(fā)現，保守治療OVF后6月出現骨折不愈合的概率是13.5%，和椎體骨折不愈合相關(guān)的危險因素包括：胸腰段脊柱骨折，脊柱中柱骨折，骨折椎體在MRIT2相上高信號或者彌散的低信號。

　　椎體骨折不愈合的處理

　　開(kāi)放手術(shù)

　　OVF不愈合的治療目標是緩解腰背部疼痛，預防骨折不愈合椎體進(jìn)一步塌陷，糾正和預防脊柱后凸畸形。OVF骨折不愈合在臨床中通常很少得到及時(shí)和正確地診斷。這類(lèi)患者對傳統的保守治療方案，如臥床休息，服用止痛藥物及佩戴支具等反應性較差。既往采取開(kāi)放手術(shù)以解決上述問(wèn)題。

　　但是一個(gè)比較棘手的問(wèn)題是，骨質(zhì)疏松的患者脊柱螺釘的把持力較差，因而脊柱骨折較難愈合。同時(shí)，有些老年患者合并較多的內科疾病，不適合進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)。因此，臨床上無(wú)神經(jīng)癥狀的椎體骨折不愈合患者仍是開(kāi)放手術(shù)治療的相對禁忌癥。其他微創(chuàng )的治療方案目前仍需要進(jìn)一步的討論。

　　椎體成形術(shù)

　　椎體成形術(shù)治療OVF骨折不愈合方面的效果令人滿(mǎn)意。但也有一些研究發(fā)現，對椎體骨折不愈合的患者行椎體成形術(shù)治療后，患者疼痛緩解和日常功能恢復方面較無(wú)骨折不愈合的椎體成形術(shù)患者更差，并且在術(shù)后持續隨訪(fǎng)時(shí)，脊柱的后凸畸形和高度均有所丟失。Garfin等人認為上述情況可能和椎體成形術(shù)時(shí)骨折不愈合椎體裂隙部位支撐不足有關(guān)。

　　另一個(gè)和骨折不愈合相關(guān)的椎體成形術(shù)并發(fā)癥是骨水泥的高漏出率。文獻報道椎體骨折不愈合患者行椎體成形術(shù)的骨水泥漏出率在50%以上，最高的可達75%，其中以椎間盤(pán)內的漏出為主，致命性的漏出，如椎體周?chē)o脈叢，硬膜，椎間孔等得比例也不低。造成OVF骨折不愈合患者高骨水泥滲出率的原因可能是椎體內的裂隙和骨水泥注入時(shí)的低粘稠度。

　　椎體后凸成形術(shù)

　　Lane等人發(fā)現，在椎體成形術(shù)中，骨折不愈合椎體得到充分填充的患者術(shù)后的疼痛緩解更明顯，這可能和骨水泥填充充分得到更好的椎體穩定性相關(guān)。據此理論，椎體后凸成形術(shù)在治療OVF骨折不愈合方面較單純的椎體成形術(shù)有更多地理論優(yōu)勢。通過(guò)在骨折椎體節段內創(chuàng )造空腔，可以更好的回復椎體高度和預防骨水泥滲漏。

　　Wang等人報道27例椎體骨折不愈合患者行后凸成形術(shù)治療效果良好。Yang等人報道21例Kummell病患者行后凸成形術(shù)后，在隨訪(fǎng)終點(diǎn)時(shí)仍能維持滿(mǎn)意的椎體高度復位。目前臨床大部分文獻均支持，采用椎體后凸成形術(shù)治療OVF骨折不愈合是一項有效，可行的技術(shù)方案；同時(shí)研究還發(fā)現，對這類(lèi)患者，采用球囊擴張可以將椎體骨水泥滲漏率降低至較低的水平。

　　但和無(wú)骨折不愈合的患者相比，骨水泥滲出仍處于較高水平，因此有學(xué)者建議，這類(lèi)患者在術(shù)前應當進(jìn)行仔細的CT評估，以了解骨折不愈合的椎體裂隙處于何處，其與椎體后壁的關(guān)系等，以便在術(shù)中有計劃的減少骨水泥滲漏所可能造成的嚴重并發(fā)癥幾率。

　　目前有較多文獻報道介紹了預防骨水泥滲漏的手術(shù)技巧。最為重要的一點(diǎn)仍是，在骨水泥粘稠度較高時(shí)進(jìn)行注射。何時(shí)是粘稠度最好的時(shí)間點(diǎn)，一般推薦在攪拌的盤(pán)子內骨水泥無(wú)流動(dòng)，類(lèi)似面團，捏骨水泥時(shí)不沾手，從注射器內緩慢推出時(shí)，骨水泥可以連續不斷裂。達到面團器的骨水泥材料可以填塞大部分的椎體周?chē)o脈。

　　要預防不同方向的滲出有不同的方法。如，預防椎體前壁的骨水泥滲出，可按兩步法進(jìn)行注射，第一步，可使用面團中，晚期的骨水泥進(jìn)行注射，以阻塞前側的椎體裂隙；第二部，使用面團早期，或粘稠期的骨水泥進(jìn)行注射，以達到充分的填充。對椎體后壁有破損的患者，在注射骨水泥時(shí)進(jìn)行持續的透視，觀(guān)察到骨水泥接近椎體后緣的1/4。

　　若椎體外側壁有破損，先采用球囊進(jìn)行擴張，取出球囊，注入粘稠期的骨水泥，再伸入球囊進(jìn)行擴張以填充椎體邊緣。還有一點(diǎn)需要注意的是，椎體骨折不愈合的患者通常壓縮都比較嚴重，采用球囊過(guò)度擴張骨折椎體可以導致原先的缺損區域反而增加，因此對這類(lèi)患者，球囊擴張需適度。

　　總結

　　OVF骨折不愈合的具體機制目前仍不清楚。OVF骨折不愈合采取傳統的治療方案進(jìn)行治療時(shí)效果較差，需要外科手術(shù)介入。目前可供選擇的治療方案中，椎體后凸成形術(shù)是療效最佳的一種，該方法簡(jiǎn)單，安全，有效，可以作為治療Kummel病的首選方案。