為什么醫保病人住院14天左右，就必須出院？為什么實(shí)行職工、居民醫保多年的廣州一直沒(méi)啟動(dòng)大病醫保？昨日上午，市醫保局舉行"市民開(kāi)放日"活動(dòng)。針對市民廣泛關(guān)注的大病醫保政策，醫保局明確表示，從明年1月1日起，廣州將正式實(shí)施城鄉居民醫保(下稱(chēng)"城鄉醫保")，通過(guò)整合目前實(shí)施的城鎮居民醫療保險及新農合政策，實(shí)現近500萬(wàn)參保人群在醫保待遇的無(wú)縫對接。同時(shí)，備受市民關(guān)注的"大病醫保"政策也將同時(shí)啟動(dòng)，進(jìn)一步提高參保人的醫療保障水平。相關(guān)政策以完成前期制定工作，馬上將公開(kāi)征求意見(jiàn)。

　　今年9月1日-12月31日為過(guò)渡期

　　據介紹，當前城鎮居民醫保年度為當年的9月1日至次年的8月31日，而廣州市的新農合年度為自然年度(每年1月1日至12月31日)，居民醫保城鄉統籌后，"自然年度"將作為城鄉居民醫保年度。為順利推進(jìn)2015城鄉居民醫保工作，從今年9月1日至12月31日這個(gè)時(shí)間段將作為過(guò)渡期，過(guò)渡期間如何參保繳費，市醫保局將會(huì )作出最優(yōu)方案，屆時(shí)一并向市民作宣傳指引。但他同時(shí)表示，"參保人待遇水平將不受影響。"

　　市醫保局副局長(cháng)何繼明介紹，按照計劃，從明年1月1日起，廣州將正式實(shí)施城鄉醫保，將目前城鎮居民醫療保險及新農合合并，實(shí)現近500萬(wàn)參保人群的城鄉居民醫保基本醫療待遇給付經(jīng)辦整合工作，實(shí)現待遇給付無(wú)縫對接。

　　將啟動(dòng)大病醫療保險

　　在此基礎上，還將同時(shí)啟動(dòng)廣州市的大病醫療保險，進(jìn)一步提高參保人的醫療保障水平。

　　此前，居民大病醫保由于涉及到全市近500萬(wàn)參保人的醫療待遇而備受社會(huì )關(guān)注。昨天記者從市人社局醫保處了解到，大病醫保的啟動(dòng)可能會(huì )涉及到城鄉醫保參保繳費的調整，今后城鄉醫保的繳費可能將不區分檔次，而且待遇上將有所調整，具體的政策將于近期公開(kāi)征求社會(huì )公眾意見(jiàn)。

　　據最新公布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》，開(kāi)展城鄉居民大病保險，以力爭避免城鄉居民發(fā)生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實(shí)際支付比例不低于50%;按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。

　　如何解決住院15天上限"潛規則"？

　　"家人患有乳腺癌和糖尿病，手術(shù)后傷口愈合得不好，可是現在住院住滿(mǎn)15天就被醫院'趕'，還說(shuō)這是醫保部門(mén)規定的，患者還沒(méi)有痊愈就被趕出院，難道真是醫保政策的規定嗎？"昨天的"開(kāi)放日"活動(dòng)中，一位市民向在場(chǎng)的醫保局負責人"大倒苦水"。

　　何繼明重申，醫保部門(mén)并沒(méi)有這樣的規定，醫保局只是對醫院有一個(gè)"全年住院人次平均定額"，這個(gè)定額是指"醫保局根據醫療機構在一個(gè)醫療保險年度內，總體計算定點(diǎn)醫療機構所有出院病人的平均醫療費用定額"，但這個(gè)定額是針對全醫院而言的，而非針對每個(gè)患者，有的醫院卻簡(jiǎn)單化處理，把定額平均到每個(gè)人頭上。如果還沒(méi)有達到出院標準，醫院就讓病人出院，這是違反醫保規定的。

　　目前在醫保局層面，已經(jīng)采取了一系列配套措施，應對醫院設置住院15天上限的"潛規則"，比如實(shí)施單病種、大額病例審核、門(mén)特等多種結算方式，下一步將增加對于醫院人員的培訓，鼓勵他們更好地運用多種結算方式來(lái)緩解定額矛盾。"如有些病治療合理費用要花幾萬(wàn)元、十幾萬(wàn)元的，可以單獨結算；又比如化療，除了住院化療外，通過(guò)門(mén)特也是可以的，而門(mén)特是按項目付費，沒(méi)有限額的。"

　　怎樣預防過(guò)度醫療？

　　對于醫療費用特別巨大的醫療個(gè)案，醫保部門(mén)采取什么手段預防大處方和過(guò)度檢查的現象？昨天的開(kāi)放日活動(dòng)期間，位于市醫保局辦公樓15樓的會(huì )議室里正在進(jìn)行"大額病例專(zhuān)家評審會(huì )"，引發(fā)了不少參觀(guān)市民的好奇駐足。據了解，所謂"大額病例"，是指目前廣州市醫保對定點(diǎn)醫療機構申報結算的參保人的住院醫療費主要采用"全年住院人次平均定額"的方式進(jìn)行結算，而單次住院產(chǎn)生的費用一旦超過(guò)這一定額的4倍，即為大額病例，全市各大醫院經(jīng)由醫保結算系統產(chǎn)生的大額病例約在每年1.3萬(wàn)件左右。

　　"這類(lèi)病例多見(jiàn)于危急重病的搶救環(huán)節，但也不排除其中有部分醫療行為存在不合理的地方。"何繼明介紹，從2003年起，市醫保局對于這類(lèi)大額病例的審核工作引入了專(zhuān)家評審機制，每年將經(jīng)過(guò)初步篩選、存在疑問(wèn)的700-1000份病歷提請專(zhuān)家評審會(huì )"會(huì )審"并進(jìn)行打分，再根據分數的高低最后與醫院進(jìn)行結算。何繼明指出，大額病例中多數來(lái)自全市的三甲大型綜合醫院，而存在的問(wèn)題則主要集中在誤診、大處方以及過(guò)度檢查等方面。

　　何繼明介紹，最近一年以來(lái)，提請專(zhuān)家評審的大額病例的平均得分約在90分左右，根據相關(guān)的規定，就意味這一份病歷產(chǎn)生的醫療費用，醫保局將按其中的九成與醫院進(jìn)行結算，剩余的一成費用則由醫院自行承擔，而專(zhuān)家評審的分數越低，醫保局對此的結算比例也就越低。

　　釋疑

　　Q：月底繳費參保了，為何月初醫保待遇會(huì )停？

　　A：由于醫療保險費征收從劃扣至系統到賬，需要經(jīng)過(guò)省地稅、市地稅、市醫保局三個(gè)系統的處理，這三個(gè)環(huán)節的處理是確保醫療保險費的征收正確，避免出現基金支付錯誤的保障，因此需要三至四天左右的時(shí)間，如果參保人繳費時(shí)間在月底最后幾天，則有可能在月初的幾天由于繳費信息尚未通過(guò)審核進(jìn)入醫保系統導致待遇凍結。為此，市醫保局建議，用人單位、參保人盡量在每月25日前完成申報、繳費工作，避免影響參保人待遇享受。