日前，中國醫師協(xié)會(huì )心血管外科醫師分會(huì )第十四屆年會(huì )在同濟大學(xué)附屬東方醫院召開(kāi)，本次年會(huì )邀請了海內外著(zhù)名專(zhuān)家學(xué)者，就心血管外科各個(gè)領(lǐng)域的最新動(dòng)態(tài)進(jìn)行專(zhuān)題演講和討論。大會(huì )主席、中國醫師協(xié)會(huì )心血管外科醫師分會(huì )代理會(huì )長(cháng)、東方醫院院長(cháng)劉中民表示，瓣膜病治療是目前心血管領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一，從心臟換瓣向瓣環(huán)再造（修復），從傳統的開(kāi)胸向小切口方向的術(shù)式轉變，這一領(lǐng)域的發(fā)展令人關(guān)注，也是此次大會(huì )的重點(diǎn)，有些進(jìn)展值得關(guān)注。

內外科融合完成診療是趨勢

瓣膜病是心臟的常見(jiàn)疾病。據流行病學(xué)調查統計，我國心臟瓣膜病的發(fā)病率為2.5％~3.2％。其中超過(guò)75歲的老年人瓣膜性心臟病發(fā)病率高達13.3%。常見(jiàn)的瓣膜病包括主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄等。其中尤以風(fēng)濕性瓣膜病最常見(jiàn)。患者常常會(huì )感覺(jué)乏力、胸悶氣短、胸口痛甚至暈厥。形成原因有風(fēng)濕性心臟病、先天畸形、退行病變等。

瓣膜病的外科治療已經(jīng)延續了幾十年，一般采用瓣膜置換手術(shù)的方式來(lái)治療。由于是開(kāi)胸手術(shù)，醫生可以打開(kāi)心臟，直視心臟瓣膜進(jìn)行手術(shù)，目前仍是治療瓣膜疾病的一線(xiàn)方案。但是，這一經(jīng)典術(shù)式在2002年受到了新術(shù)式TAVI手術(shù)的挑戰。TAVI全稱(chēng)“經(jīng)導管主動(dòng)脈瓣置換技術(shù)”，這種技術(shù)是在大腿上劃一道幾厘米的小口，通過(guò)導管等器械，從大腿內部的股動(dòng)脈進(jìn)入心臟完成瓣膜的置換。

相比傳統的外科換瓣，TAVI微創(chuàng )手術(shù)創(chuàng )傷小、采用局麻、恢復更快，目前這種TAVI手術(shù)已在全球完成超過(guò)35萬(wàn)例，并逐漸成為主動(dòng)脈瓣主流的治療方式之一。有研究顯示，對于老齡高危的瓣膜病人，TAVI的手術(shù)死亡率顯著(zhù)低于傳統手術(shù)方式。

TAVI在國外大多由內科醫生主導，而在國內作為新事物，對于心臟外科醫生來(lái)講既是挑戰也是機遇。本次年會(huì )探討了二尖瓣修復、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄瓣膜置換、重度主動(dòng)脈病變的TAVI治療等瓣膜病的外科治療新趨勢。

血管外科專(zhuān)家們意識到，從外科醫生單干到與內科醫生密切合作成功組建心臟團隊的經(jīng)驗表明，在技術(shù)融合、工作效率、患者受益等方面，內外科融合的團隊合作均遠優(yōu)于單學(xué)科運作。中國外科醫生要在未來(lái)的瓣膜病治療領(lǐng)域中占有一席之地，就必須在思維方式、工作模式中有所改變，取長(cháng)補短，主動(dòng)出擊，積極開(kāi)展與心內科、影像學(xué)醫生的合作，為病人提供更好、更優(yōu)質(zhì)的治療。

雜交手術(shù)應用進(jìn)一步擴展

大會(huì )前一天，在東方醫院新大樓近300平方米的“航母型”復合手術(shù)室里剛剛完成了第一例復雜心臟搭橋手術(shù)。心外科醫生通過(guò)介入技術(shù)融合外科技術(shù)治療復雜的心臟疾病，患者無(wú)須在介入導管室和外科手術(shù)室之間多次轉移，不但避免了轉運過(guò)程中可能帶來(lái)的缺氧和生命體征不穩定等風(fēng)險，而且可以縮短甚至避免體外循環(huán)，從而提高整體治療效果。

近年來(lái)在心血管外科中熱門(mén)的微創(chuàng )和雜交手術(shù)，也是出于這樣的理念。傳統心臟大血管外科的大手術(shù)大切口以及體外循環(huán)，給患者帶來(lái)顯著(zhù)創(chuàng )傷。隨著(zhù)新型醫療器械的開(kāi)發(fā)、新型治療技術(shù)的推廣，微創(chuàng )化成為必然趨勢。

以減少手術(shù)創(chuàng )傷為核心思想的微創(chuàng )心臟外科（MICS）最早體現在減小切口和避免體外循環(huán)方面。在滿(mǎn)足心內操作的同時(shí)，盡可能地縮小手術(shù)切口長(cháng)度、壓縮體外循環(huán)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。MICS有助減輕術(shù)后全身炎癥反應，明顯降低伴隨輸血、胸廓穩定性破壞、繼發(fā)縱隔感染等帶來(lái)的多種并發(fā)癥發(fā)生率。

在MICS的新階段，器械輔助成為重要手術(shù)方法，例如在胸腔鏡輔助下，通過(guò)約4厘米胸壁微切口完成心內操作；在Zeus系統、daVinci系統等機器人輔助下，通過(guò)僅為1厘米的孔穴切口，開(kāi)展房間隔缺損、二尖瓣成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等，進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng )傷。

為更好地治療復雜疾病，近年來(lái)心臟大血管外科整合外科技術(shù)和內科介入手段優(yōu)勢，開(kāi)展多種雜交手術(shù)，取得了良好效果。在先心病領(lǐng)域、成人心臟病領(lǐng)域、主動(dòng)脈夾層治療領(lǐng)域，涌現出諸多雜交手術(shù)典型代表。近幾年涌現的經(jīng)導管經(jīng)心尖主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVR），將組裝好的主動(dòng)脈瓣經(jīng)導管置入到主動(dòng)脈瓣部位，聯(lián)合外科經(jīng)心尖小切口引導定位，完成人工主動(dòng)脈瓣替換，已有大樣本臨床試驗證實(shí)其安全性和有效性，適合主動(dòng)脈瓣狹窄合并或不合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的高危人群。

雜交技術(shù)的推廣運用，模糊了外科和內科之間的專(zhuān)業(yè)界線(xiàn)，為心血管疾病提供了更加微創(chuàng )、高效的治療效果，有望成為未來(lái)心臟大血管外科的主流選擇。

干細胞或能改善心衰治療

干細胞不同于傳統化學(xué)藥物，它具有再生、替代、修復、分化能力，有望顛覆傳統醫學(xué)。2018年5月2日，習近平總書(shū)記在北京大學(xué)考察新一代干細胞技術(shù)時(shí)指出，干細胞研究是重大科技創(chuàng )新成果，是國之重器、國之利器，希望加快干細胞研究轉化應用的步伐,盡快將研究成果應用于重大疾病治療當中，為健康中國戰略做出貢獻。

東方醫院劉中民團隊依托張江國家自主創(chuàng )新示范區干細胞轉化醫學(xué)產(chǎn)業(yè)基地與國家干細胞臨床研究備案機構開(kāi)展干細胞研究與臨床轉化，在干細胞治療心衰的轉化研究方面取得了多面科研進(jìn)展。

干細胞治療心衰方案全稱(chēng)是人臍帶間充質(zhì)干細胞治療心衰方案，是在CABG手術(shù)遠端血管吻合完成后，進(jìn)行人臍帶MSCs細胞移植，以此治療缺血性心臟病。初步的臨床研究顯示，無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)移植細胞相關(guān)不良反應，安全性良好，術(shù)后患者EF值、BNP、心功能、6分鐘步行距離及生活質(zhì)量得到了改善。

此外，還有國際同行在嘗試結合基因治療、干細胞治療的一些成果來(lái)改善心肌供血，幫助恢復頓抑或衰退心肌細胞功能。現已有一些將該方法用于擴張性心肌病、先心病的臨床試驗報道。

隨著(zhù)科學(xué)研究的發(fā)展和醫療相關(guān)理念的進(jìn)步，傳統以經(jīng)驗為基石的臨床醫學(xué)已被循證醫學(xué)理念所替代。未來(lái)評價(jià)外科治療是否有效的金標準，在于有無(wú)基于循證思維的大規模臨床研究。而未來(lái)的心臟大血管外科醫師也絕不是單純的“開(kāi)刀匠”，必須打開(kāi)全新內外科視野，成為臨床-科研并重、外科-介入共存的復合型人才。