4月10日 ，國家衛健委印發(fā)了《疑難病癥診治能力提升工程項目?jì)鋷斓耐ㄖ罚ㄏ路Q(chēng)《通知》）。《通知》將113所醫院納入工程項目?jì)鋷欤蟾鞯胤e極引導項目醫院，向主要收治疑難重癥患者和醫學(xué)關(guān)鍵技術(shù)攻關(guān)轉型，通過(guò)牽頭組建跨區域的專(zhuān)科聯(lián)盟等多種形式醫聯(lián)體，不斷縮小區域間醫療技術(shù)水平差距，提升重大疾病救治能力；并嚴禁項目醫院借機盲目擴張，虹吸基層人才和患者。

于是，有業(yè)內人士分析，大型三甲醫院將根據規劃快速轉型，將科研力量集中在疑難雜癥上，可能會(huì )逐步關(guān)掉普通門(mén)診，把常見(jiàn)病，通過(guò)醫聯(lián)體的延展服務(wù)留在下級醫院。

“名單里113家醫院每年的門(mén)急診量都是非常可觀(guān)的，一旦取消普通門(mén)診，影響的就不僅僅只是醫院的收入，還將涉及到醫院未來(lái)的發(fā)展、醫生的人員配置、培養、收入以及基層醫院的能力等問(wèn)題。大醫院勢必要分流出一批年輕醫生，而專(zhuān)科化程度高的醫生是否適應基層？一旦大醫院的醫生流向基層，牽扯協(xié)調的部門(mén)就多了，協(xié)調期又會(huì )有多長(cháng)？而且，三甲醫院不再有普通門(mén)診，年輕醫生如何培養？這些問(wèn)題不解決怎么取消？”一位三甲醫院的主任醫生這樣反問(wèn)記者。

三甲醫院：暫時(shí)不會(huì )關(guān)閉，對基層能力有顧慮，但也有先行者

被列入名單的中山大學(xué)附屬第一醫院，2017年人均年門(mén)診量為490萬(wàn)人次，在2017年中國大醫院門(mén)急診量排榜中排名第九。中山大學(xué)附屬第一醫院醫務(wù)處處長(cháng)劉秋生對記者說(shuō)：“中山大學(xué)附屬第一醫院暫時(shí)不會(huì )關(guān)閉普通門(mén)診，不僅如此，我們還延續了周六開(kāi)設普通門(mén)診的傳統。”

取消普通門(mén)診，增設專(zhuān)家門(mén)診，同時(shí)提高就診費，其初衷是為將門(mén)診量導流到基層醫療機構，實(shí)現“首診在基層，疑難雜癥到大醫院”，然而，基層醫院是否有能力實(shí)現首診在基層？

劉秋生說(shuō)：將慢病患者放到基層管理是對的，但應該是在確診的情況下。基層只有真正做強了，我們才能真正實(shí)現患者自主選擇留在基層，大病不出縣。而現在，大醫院要擔負起自己的社會(huì )責任。”

同在名單內的廣東省人民醫院卻在2016年關(guān)閉了分院一年20萬(wàn)的社區病人門(mén)診，改成了5萬(wàn)的腫瘤專(zhuān)科。在2018年首屆中國（廣東）衛生與健康發(fā)展峰會(huì )上，耿慶山說(shuō)：“我們通過(guò)衛生經(jīng)濟學(xué)評估發(fā)現，接診20多萬(wàn)的社區，其病人產(chǎn)生的效益與接診五萬(wàn)的專(zhuān)科病人的效益相比，接診專(zhuān)科病人要好得多，醫生還輕松很多。2017年平洲分院也關(guān)掉了社區門(mén)診。將社區病人還給社區，大醫院接屬于大醫院的病人。”

患者：我們依然不放心基層

一直在廣東省人民醫院醫保定點(diǎn)的退休職工張大媽對記者說(shuō)，取消普通門(mén)診最大的影響就是，她看病不方便了！特別是她這種患有心血管病的老患者，及時(shí)發(fā)現、及時(shí)搶救太重要，換到基層醫院去，她不放心。而且，廣東省的醫保政策是，定點(diǎn)了基層醫院再去三甲醫院看病，報銷(xiāo)比例在原有的50%的基礎上可以再降低10%，更何況還有每個(gè)月300元的門(mén)診統籌可以享受。

廣東省人民醫院有固定血液透析機103臺，每一臺血透析機都有幾位患者倒著(zhù)班使用，晚班的患者要透析到半夜，盡管如此，還是有很多需要透析的患者趕來(lái)。對于血透析患者李麗（化名）來(lái)說(shuō)，不去社區的血透中心而依然選擇廣東省人民醫院，醫療安全是其考慮的首要因素。

廣東省人民醫院腎內科主任梁馨苓說(shuō)：“如果透析規范，患者是可以長(cháng)期生存。在我們這里透析了20多年的患者都有。”但這個(gè)“規范”談何容易？記者走訪(fǎng)了廣州市越秀區的幾個(gè)社區得到的消息都是暫時(shí)還無(wú)法實(shí)施血透析。已經(jīng)建立的血透中心，仍然需要時(shí)間來(lái)贏(yíng)得患者的信任。

梁馨苓說(shuō)，雖然我們也會(huì )給基層一些幫扶，比如規范教育、技術(shù)支持，但他們確實(shí)還需要時(shí)間來(lái)成長(cháng)。

基層醫院：我們接得住，但有陣痛期

基層接不住，是普遍的顧慮。不過(guò)，與廣東省人民醫院只有一步之遙、 2017 年獲得“百強社區”的廣州市白云街衛生服務(wù)中心，中心主任陳健英卻有另一番見(jiàn)解。

“基層接不住，這本身就是一個(gè)偽命題。”陳健英說(shuō)，“有需求就有動(dòng)力，有動(dòng)力就會(huì )針對需求尋找與之匹配的資源及發(fā)展相適應的技能、培養相適應的人才。比如，大醫院取消了普通門(mén)診，大量患者流向社區醫院，那么，如果配套的財政投入、人才配置、醫保制度和藥品制度都能到位，再加以理性的宣傳導向與基層醫務(wù)人員加強自身建設，基層又怎么可能接不住？所謂接不住，是因為配套政策、實(shí)際服務(wù)能力與居民的需求之間存在不平衡。”

陳健英同時(shí)認為，一旦大醫院真的取消普通門(mén)診，無(wú)論是政府、大醫院、基層醫院還是居民，都應客觀(guān)地認識到，這將不可避免地經(jīng)歷一段“陣痛期”。

“特別是居民的心理落差大，很容易因為很小的問(wèn)題引起發(fā)居民的情緒不穩。”陳健英說(shuō)，“去年，我們一位醫生被打了。起因是患者要求超量開(kāi)藥，而這有違處方管理辦法。不難看出，連醫療糾紛的戰場(chǎng)都開(kāi)始向基層轉移。”

以廣州市越秀區白云街社區為例，這是一個(gè)典型的老齡化街區，居民 4.6萬(wàn)余人， 65歲的老人占比超13%，患慢性病的居民數量占比大。陳健英告訴記者，不算中醫、口腔等專(zhuān)科醫生在內，在 8名全科醫生的前提下，已簽約 1萬(wàn)多人。這是好事，但也是痛處。人員不夠，履約效果就會(huì )大打折扣。

“目前的工作量已比2011年社區衛生機構改革時(shí)要翻了倍，但人員編制沒(méi)有增加。在現有的基礎上，如果再增加龐大的患者流，確實(shí)基層就會(huì )接不住了。”

“接不住怎么辦？那得各方想辦法接住。”陳健英笑著(zhù)說(shuō)。

首先，推進(jìn)醫聯(lián)體，培養全科醫生能辨別大病的能力。

能鑒別大病才是全科醫生真實(shí)力。陳健英說(shuō)，“我們白云街社區衛生服務(wù)中心與廣東省人民聯(lián)合開(kāi)設了房顫門(mén)診，目前正在對接胸痛門(mén)診。根據社區多發(fā)病的特點(diǎn)，請醫聯(lián)體大醫院如中山一院、省醫、廣醫附一院等的專(zhuān)家下基層，進(jìn)行帶教門(mén)診及培訓，加強社區與社區間的互動(dòng)交流，讓社區人培養社區人，這才是讓基層醫生真正成長(cháng)起來(lái)的途徑。”

帶教門(mén)診，主角是基層醫生，大專(zhuān)家給予的是技術(shù)支持，這就免去了“虹吸”基層人才和患者之憂(yōu)。“我們的基層醫生去到大醫院培訓也不再是個(gè)過(guò)場(chǎng)，參與查房、病歷討論，甚至門(mén)診問(wèn)診。只有了解了全過(guò)程，他們才會(huì )對疾病有更為宏觀(guān)的了解。”陳健英說(shuō)。

2018 年 3月，廣東省人民醫院房顫中心“白云街房顫門(mén)診”在白云街社區衛生服務(wù)中心正式掛牌，每周一次，省醫專(zhuān)家都會(huì )到社區進(jìn)行帶教坐診及房顫患者的隨訪(fǎng)。

陳健英說(shuō)，這種形式很好地培養了中心的醫生，使他們的診療技術(shù)和健康管理意識得到提升。房顫門(mén)診的掛牌也有助于做好轄區內房顫患者的健康管理，最重要的是在三級醫院和基層醫院之間搭建起溝通的橋梁，開(kāi)通轉診的渠道，共同管理患者。

其次，資源共享，讓各處的勁往一處使。

4月 2 日，國家衛健委公布的《關(guān)于做好 2018 年家庭生簽約服務(wù)工作的通知》，對信息化進(jìn)行了明確要求：要依托信息手段密切與簽約居民聯(lián)系，加快簽約服務(wù)智能化信息平臺建設與應用，依托網(wǎng)站、手機客戶(hù)端等手段，搭建家庭醫生與簽約居民交流互動(dòng)平臺，提供在線(xiàn)簽約、預約、咨詢(xún)、健康管理、慢病隨訪(fǎng)、報告查詢(xún)等服務(wù)。

陳健英說(shuō)，信息共享太重要了。雖然目前政府正大力推進(jìn)衛生信息的資源整合及平臺的建設，但仍存在多個(gè)業(yè)務(wù)系統林立、互不兼容的狀況，不僅耗費醫生大量的精力，還造成資源浪費。而且，系統外又與民生部門(mén)如街道、居委會(huì )、社工團體等的信息共享程度不高或工作內容部分重合。

“今年，我們與社區曾聯(lián)合搞活動(dòng)，結果發(fā)現，社區通知了居民一次，我們又通知了一次。”陳健英嘆息，正是這種信息不兼容和工作未充分整合，占了我們太多的時(shí)間。

“如果各方都能承擔起自己的責任，形成資源共享，杜絕重復浪費，讓大家的勁往一處使，我們才能更好地發(fā)展。”陳健英說(shuō)。

最后，人員不夠依然是老問(wèn)題、宣傳角度需重新定位。

“我們社區人員編制還是 2011年定的，但工作量已翻了好幾番。” 按2017年廣東省衛計委發(fā)布消息：目前廣東每萬(wàn)人口全科醫生數為1.73人，離每萬(wàn)人五全科醫生的標準還是有很大的距離。“連人都沒(méi)有，談何人才？這是編辦、人社部門(mén)和財政部門(mén)應該思考的！”陳健英說(shuō)。

目前的宣傳多以居民享有的健康福利為導向，然而對于居民應承擔的健康責任卻鮮有要求與宣傳。在2017年廣州市白云街社區做的家庭醫民簽約居民需求的小調查中，居民對家庭醫生上不上門(mén)最為關(guān)注。

陳健英無(wú)奈地說(shuō)，“家庭醫生的職責應該是根據簽約居民的健康狀況及進(jìn)行健康及疾病風(fēng)險評估給予綜合的指導建議和干預。我們?yōu)闆](méi)有行動(dòng)能力的患者提供上門(mén)服務(wù)，但有行動(dòng)能力的居民應盡量到社區接受服務(wù)。”

“現在，我們的醫生還在為上不上門(mén)服務(wù)、每個(gè)月300元醫保統籌經(jīng)費的使用等問(wèn)題進(jìn)行周而復始的解釋?zhuān)@就是我們的宣傳?度出了問(wèn)題。”

陳健英認為，“只有‘最強大腦’給力，多部門(mén)能真正積極配合，基層醫務(wù)人員珍惜這個(gè)難得的發(fā)展機遇奮發(fā)努力，我們才能安然度過(guò)陣痛期，基層醫院也才能下好這盤(pán)棋。”