破局：杜絕“九龍治水”

新醫改自2009年啟動(dòng)以來(lái)，至今已快十年。在這個(gè)值得紀念的時(shí)間節點(diǎn)，新醫改的幾大操盤(pán)機構迎來(lái)了巨大的變革。事實(shí)上，與醫療、醫藥、醫保相關(guān)的機構改革，是與此輪國務(wù)院機構改革的總體原則一脈相承的，那就是重新定義政府、社會(huì )和市場(chǎng)三者的關(guān)系，重新界定政府的職權邊界，“堅持一類(lèi)事項原則上由一個(gè)部門(mén)統籌，一件事情原則上由一個(gè)部門(mén)負責，避免政出多門(mén)、責任不明、推諉扯皮”。

李克強總理在2018年政府工作報告中提出，深化公立醫院綜合改革，協(xié)調推進(jìn)醫療價(jià)格、人事薪酬、藥品流通、醫保支付改革，提高醫療衛生服務(wù)質(zhì)量，下大力氣解決群眾看病就醫難題。從這個(gè)表述上來(lái)看，新醫改近十年來(lái)，群眾看病就醫難題還未完全得到解決，這與之前的相關(guān)政府部門(mén)設置不合理，職責不清晰有一定的關(guān)系。衛柏興（北京）醫藥科技有限公司CEO、降藥價(jià)網(wǎng)創(chuàng )始人衛柏興就表示，過(guò)往的醫改，可謂“九龍治水”，這次大力度的機構改革，特別是組建國家醫療保障局，說(shuō)明中央對這十年來(lái)醫改的成績(jì)是不太滿(mǎn)意的，希望徹底改變“九龍治水”局面。衛柏興同時(shí)強調，機構改革的效果，還要看新機構成立后有沒(méi)有公開(kāi)的醫改具體實(shí)施方案和目標，就怕?lián)Q湯不換藥，當然，誰(shuí)是一把手也很重要。

對于此次與醫改相關(guān)的機構改革的邏輯，本報特約觀(guān)察家、陜西省山陽(yáng)縣衛生和計劃生育局副局長(cháng)徐毓才解讀道，取消醫改辦，看起來(lái)好像是弱化了醫改，實(shí)際上是抓住了醫改的關(guān)鍵。這個(gè)關(guān)鍵就是三醫聯(lián)動(dòng)，醫療是核心，醫藥是癥結，醫保是關(guān)鍵。其中新組建國家醫保局是最大亮點(diǎn)，其既不歸屬人社部，也不歸屬衛計委，定格為國務(wù)院直屬機構，特別明確了其主要職責：擬訂醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障制度的政策、規劃、標準并組織實(shí)施，監督管理相關(guān)醫療保障基金，完善國家異地就醫管理和費用結算平臺，組織制定和調整藥品、醫療服務(wù)價(jià)格和收費標準，制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實(shí)施，監督管理納入醫保范圍內的醫療機構相關(guān)服務(wù)行為和醫療費用等。新的改革方案一舉實(shí)現了“三保合一”，完成了三醫聯(lián)動(dòng)的組織架構設計，又將價(jià)格、支付、控費權力整合，這不就是醫改嗎？

可以說(shuō)，這次大力度的機構改革，與新醫改離社會(huì )的期待有一定的差距密切相關(guān)。那么，當前醫改過(guò)程中出現的問(wèn)題和主要矛盾有哪些？新的機構改革方案對解決這些問(wèn)題和矛盾有哪些積極意義呢？

徐毓才表示，當初設計的新醫改總目標是，建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療衛生服務(wù)，同時(shí)提出了近期目標和到2020年的遠期目標。現在看來(lái)，近期目標也遠遠沒(méi)有實(shí)現。為什么沒(méi)有實(shí)現，各有各有的說(shuō)法，但最根本的問(wèn)題是醫改貪多求全，繞著(zhù)走，敲邊鼓，并沒(méi)有抓住核心和關(guān)鍵問(wèn)題。新的機構改革方案，按組織架構看，有利于這些問(wèn)題的解決，但這僅僅只是解決問(wèn)題的第一步，并不意味著(zhù)問(wèn)題就一定能夠解決，事在“人”為。

衛柏興則認為，當前最大的問(wèn)題還是“藥價(jià)過(guò)高”，始終難以解決的原因主要是藥企與醫院之間強大的壟斷利益鏈、相關(guān)政府部門(mén)不作為，“兩票制”對解決“藥價(jià)過(guò)高”問(wèn)題也是治標不治本。這個(gè)問(wèn)題不解決，看病難和貴的現象就無(wú)法從根本上得到有效緩解。現階段，無(wú)論是三醫聯(lián)動(dòng)、醫聯(lián)體、醫共體，還是醫保支付改革等，都必須圍繞解決“藥價(jià)虛高”這個(gè)核心，脫離這個(gè)核心的醫改就是空話(huà)。

做局：“大衛生、大健康”成型

新醫改的主要操盤(pán)手之一、原衛生部幾經(jīng)變遷，先是于2013年與計生委合并組建國家衛計委，此次又重新組建為國家衛生健康委員會(huì )。這每一次的名稱(chēng)變化和職能調整中都蘊含著(zhù)豐富的內涵。2013年組建國家衛計委，體現了衛生和計劃生育服務(wù)優(yōu)勢互補，整合加強了深化醫藥衛生體制改革等職責。此次重新組建國家衛生健康委員會(huì )，則是將國家衛計委、國務(wù)院醫改辦、全國老齡辦等機構的職責進(jìn)行整合，被視為對2016年8月19日全國衛生與健康大會(huì )的中央精神的貫徹落實(shí)：推動(dòng)實(shí)施健康中國戰略，樹(shù)立大衛生、大健康理念，把以治病為中心轉變到以人民健康為中心。正如《關(guān)于國務(wù)院機構改革方案的說(shuō)明》所言，人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。為推動(dòng)實(shí)施健康中國戰略，樹(shù)立大衛生、大健康理念，把以治病為中心轉變到以人民健康為中心，預防控制重大疾病，積極應對人口老齡化，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。因此，國家衛生健康委員會(huì )作為國務(wù)院組成部門(mén)，其主要職責是，擬訂國民健康政策，協(xié)調推進(jìn)深化醫藥衛生體制改革，組織制定國家基本藥物制度，監督管理公共衛生、醫療服務(wù)、衛生應急，負責計劃生育管理和服務(wù)工作，擬訂應對人口老齡化、醫養結合政策措施等。

衛柏興就表示，這次名稱(chēng)變化實(shí)質(zhì)上是國家在醫療衛生體制改革中戰略層面升級的變化，從治病為中心轉為人民健康為中心，把人民的健康放在首位。愿景是好，但現階段還是先讓普通百姓敢看病，看得起病為中心最宜。

此外，國務(wù)院醫改辦是隨著(zhù)新醫改的啟動(dòng)而成立的，此次取消醫改辦，職責劃歸國家衛生健康委員會(huì )，業(yè)界都在討論，這對今后的醫改之路將會(huì )產(chǎn)生怎樣的影響？徐毓才認為，國家頂層有深改組（現在變?yōu)?ldquo;深改委”），重大問(wèn)題應該由深改委決策，而醫改辦就是一個(gè)執行機構，其很多具體職能與國家衛生健康委員會(huì )類(lèi)似，因此再設立醫改辦似有多余。在增設國家醫療保障局并明確其職責的情況下，撤銷(xiāo)醫改辦，不但不會(huì )影響醫改，反而可能更有利于醫改的推進(jìn)。

還有觀(guān)點(diǎn)認為，從當前形勢和實(shí)際情況來(lái)看，醫改仍然重任在肩，甚至是舉步維艱。表面上來(lái)看，深化醫改職責放在衛健委，似乎沒(méi)有國務(wù)院大招牌響亮，但事實(shí)上這幾年一直是衛計委體改司在承擔醫改辦職責，應該說(shuō)從國家層面，取消不取消醫改辦，討論意義已經(jīng)不大，從操作層面來(lái)看，醫改是加強還是減弱，變數在于醫保局的作用發(fā)揮。

謀局：“統一開(kāi)放”的市場(chǎng)體系

對于醫藥行業(yè)來(lái)說(shuō)，此前的國家食品藥品監管總局是“人人敬畏”的一個(gè)機構，但此次改革不再設立，而是重新組建副部級的國家藥品監督管理局，由國家市場(chǎng)監督管理總局進(jìn)行管理，而且只設到省一級，地市一級不單獨設立。那么，這會(huì )不會(huì )降低相關(guān)藥品監管政策的出臺與推行力度，使基層的藥品監管被弱化？

對此，徐毓才和衛柏興都表達了相同的觀(guān)點(diǎn)：藥品的特殊性決定了藥品監督管理的專(zhuān)業(yè)性，藥監部門(mén)的職能無(wú)可替代，所以，今后相關(guān)監管政策出臺和推行力度不會(huì )降低。同時(shí)，地市級不單獨設立，由市場(chǎng)監管部門(mén)統一承擔監管職責，三合一后既提升了辦事效率，同時(shí)也形成了集中監管，所以基層的藥品監管也不會(huì )被弱化。實(shí)際上，很多地方縣市一級此前已經(jīng)實(shí)現整合，組建了市場(chǎng)監管局，更有利于藥品監管。

事實(shí)上，此次國家層面組建國家市場(chǎng)監管總局，是為了“堅持一類(lèi)事項原則上由一個(gè)部門(mén)統籌、一件事情原則上由一個(gè)部門(mén)負責，加強相關(guān)機構配合聯(lián)動(dòng)，避免政出多門(mén)、責任不明、推諉扯皮”。在之前國家工商總局、國家質(zhì)檢總局、國家食藥監總局“三合一”的基礎上，進(jìn)一步整合國家發(fā)改委的價(jià)格監督檢查與反壟斷執法，商務(wù)部的經(jīng)營(yíng)者反壟斷執法，以及原國務(wù)院反壟斷委員會(huì )辦公室的職責，以改革市場(chǎng)監管體系，實(shí)行統一的市場(chǎng)監管，是建立統一開(kāi)放、競爭有序的現代市場(chǎng)體系之關(guān)鍵環(huán)節。考慮到藥品的特殊性，單獨設立國家藥監局。從中可以窺探，近年來(lái)食藥監總局推行的一系列涉及藥品注冊、審評審批等方面的改革措施，會(huì )繼續的、一如既往地強勢推進(jìn)，并且，市場(chǎng)監管和反壟斷方面的力度，無(wú)疑會(huì )加大。另外，從國家市場(chǎng)監督管理總局和國家藥監局的人事安排上，也可以看出國家保持藥品監管政策延續性的意圖。作為中國藥品審評審批改革的堅實(shí)推動(dòng)者和藥品生態(tài)鐵腕的變革者，此次畢井泉出任國家市場(chǎng)監管總局的黨組書(shū)記，將在宏觀(guān)指導和組織保障方面發(fā)揮更大的作用；具備多年地方藥品監管經(jīng)驗的焦紅出任國家藥監局局長(cháng)，下一步中國藥品監管方向已可窺見(jiàn)一斑。

控局：“三保合一”顛覆藥招模式

新組建的國家醫療保障局，被很多人士認為是此次政府機構改革的亮點(diǎn)之一。按照政府機構改革方案，國家醫療保障局的職責是擬訂醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障制度的政策、規劃、標準并組織實(shí)施，監督管理相關(guān)醫療保障基金，完善國家異地就醫管理和費用結算平臺，組織制定和調整藥品、醫療服務(wù)價(jià)格和收費標準，制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實(shí)施，監督管理納入醫保范圍內的醫療機構相關(guān)服務(wù)行為和醫療費用等。

該改革方案一出來(lái)，就在行業(yè)引起熱議，被認為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合“三保合一”終于有了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。今后，作為藥品采購最大的支付方，國家醫保局有望成為新醫改引擎，徹底顛覆當前的藥品招標采購模式。

徐毓才就此分析道，按照組織架構設計和職權職責，國家醫保局應該成為我國新醫改的主要推動(dòng)者，但能否如愿，還要走著(zhù)看。這個(gè)擁有相當權力的新機構，需要一個(gè)既專(zhuān)業(yè)又有決策力、執行力的局長(cháng)。這位局長(cháng)，要有改革精神、改革魄力，以及膽略與智慧。除此而外，還要得到地方各級政府的高度重視。從9年醫改的結果看，地方政府對醫改結果影響太大。從國家藥品采購政策的走向看，原來(lái)由衛計委主導的藥品集中招標采購問(wèn)題太多，實(shí)際上已經(jīng)被很多地方所拋棄。起碼“招標”不應該再繼續，集中采購倒是可能會(huì )堅持。但隨著(zhù)醫保支付制度改革的深化，特別是“按病種付費”為主的支付方式的推行，藥品采購和藥品價(jià)格應該由市場(chǎng)決定，這一點(diǎn)，國家醫藥價(jià)格改革政策已經(jīng)明確了，因此，藥品招標應該廢除。

衛柏興雖然對國家醫保局是否會(huì )顛覆目前的藥招模式不好下定論，但其認為現行的藥品招采模式是醫改不成功的重要阻力之一，必須得廢除。國家完全可以建立一個(gè)公開(kāi)、公正、公平的陽(yáng)光采購平臺，整體過(guò)程皆可追溯，人人可見(jiàn)。

收局：“三明醫改”走上前臺

在很多人的心目中，此次國家層面組建醫療保障局，有似曾相識之感。因為在此之前，醫改急先鋒福建省三明市，就率先在全國設立了醫療保障管理局（基金管理中心）。那么，此次國務(wù)院機構改革組建國家醫療保障局，是否預示著(zhù)三明醫改模式將在全國得以推行？

徐毓才和衛柏興兩位專(zhuān)家都認為很有可能。因為三明市醫療保障管理局成立的背景，就是城鎮職工醫保基金面臨入不敷出的崩盤(pán)風(fēng)險，基金欠付全市22家公立醫院醫藥費達1748.64萬(wàn)元。因此，三明市委、市政府領(lǐng)導同志意識到，建立集醫療服務(wù)、醫療保障、醫藥供給于一身的體制勢在必行，部門(mén)分治格局已難擔當引領(lǐng)深化醫改的重任。隨后，三明市成立了市醫療保障基金管理中心，將“三醫”職責整合到市醫改領(lǐng)導小組，黨委充分授權，由一位市領(lǐng)導主管，啟動(dòng)了“三保合一”的有力舉措，使醫保在“三醫聯(lián)動(dòng)”中發(fā)揮了關(guān)鍵的杠桿作用。最終實(shí)現了醫保基金扭虧為盈，藥品招采趨于合理，過(guò)度醫療受到遏制。三明模式收效明顯，其推向全國的呼聲一直不絕于耳。此次國家醫療保障局的成立，可謂順應了民意。

但兩位專(zhuān)家也分析認為，國家醫療保障局與三明市設立的醫療保障管理局還是有一些區別。國家醫療保障局直屬于國務(wù)院，與財政部、衛健委、國家市場(chǎng)監管總局是平級關(guān)系，而三明和福建的醫療保障管理局歸財政部門(mén)管理。不過(guò)，其他地方學(xué)習三明經(jīng)驗組建的醫療保障管理局，也有直接歸地方政府管理的。另外一個(gè)區別是，國家醫療保障局沒(méi)有三明的“管理”二字，說(shuō)明國家這個(gè)局既有管理職責，還有辦理職責，如議價(jià)、支付等。