討論多年的“三保合一”終于有了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，國家醫療保障局的成立備受矚目。3月13日，國務(wù)院機構改革方案提請十三屆全國人大一次會(huì )議審議。該方案中提出，將組建國家醫療保障局，作為國務(wù)院直屬機構。

隨著(zhù)我國持續多年的城鄉醫保“雙軌制”落幕，相關(guān)主管部門(mén)職能也發(fā)生了明顯的轉變。3月13日，十三屆全國人大一次會(huì )議舉行了第四次全體會(huì )議，聽(tīng)取了國務(wù)院機構改革方案的說(shuō)明。國務(wù)委員王勇在向大會(huì )做說(shuō)明時(shí)表示，我國擬組建國家醫療保障局，將人社部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責，國家衛計委的新型農村合作醫療職責，國家發(fā)改委的藥品和醫療服務(wù)價(jià)格管理職責，民政部的醫療救助職責整合，組建國家醫療保障局，作為國務(wù)院直屬機構。業(yè)內表示，如果最終改革方案獲全國人大審議通過(guò)，新部門(mén)的成立有望加速開(kāi)啟城鄉醫保制度的合并之路，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合“三合一”也將不再遙遠。

新醫改引擎

作為我國“五險一金”中的重要一項，基本醫療保險在人們的日常生活中扮演著(zhù)重要的角色，而這項保險制度卻長(cháng)期由兩個(gè)部門(mén)分別管理。醫藥專(zhuān)家趙衡表示，本次機構改革方案與之前在福建試點(diǎn)的醫保辦非常類(lèi)似，而在新部門(mén)成立的背后更深層次的含義是支付方將成為我國新醫改的主要推動(dòng)力。

醫療保障局不僅將“三保”統一在一個(gè)部門(mén)管理，還將國家發(fā)改委的藥品和服務(wù)價(jià)格職能、國家衛計委的藥品和耗材招標全部劃歸進(jìn)來(lái)，“值得注意的是，醫保和生育保險的征繳劃歸了稅務(wù)部門(mén)，這意味著(zhù)財政與醫保會(huì )有更多的聯(lián)動(dòng)，與福建醫保辦掛靠在省財政廳下的制度設計十分‘巧合’”。趙衡表示。

“我國的醫保正同時(shí)面臨收入縮減和開(kāi)支增大的問(wèn)題。”趙衡表示，雖然從支付比例看，財政的醫保支出占整體醫療開(kāi)支費用的比例逐年上升，但由于醫療費用增加速度仍很快，個(gè)人和醫保在支出的絕對值增長(cháng)上都面臨很大壓力。醫保一方面面臨勞動(dòng)力人口減少、未來(lái)資金池收入萎縮的困境；一方面面臨醫院醫療費用整體仍在持續增加的問(wèn)題。

趙衡表示，在此背景下，我國不同的醫保支付計劃管理部門(mén)不一致，導致了支付方在不同計劃上的操作和規則制定存在出入；其次，我國醫保一直面臨被動(dòng)支付的問(wèn)題。藥品作為醫療機構收入的核心板塊，采購權利與醫療機構的利益長(cháng)期直接掛鉤，而大醫院由于量大、話(huà)語(yǔ)權最強，因此在藥品改革上，所面臨的利益沖突也很明顯。按照我國現行的醫保管理制度，支付方無(wú)法介入藥品環(huán)節的監管明顯不利于其對費用的控制以及對服務(wù)方的影響。

“為破解這些問(wèn)題，方案已經(jīng)明確給出了改革方向，即強化支付方的角色，在監管服務(wù)方尤其是藥品環(huán)節獲得更大的力量，其中對藥品費用的限制將是支付方強勢的首要目標。”趙衡表示。

整合三種醫保

社會(huì )不斷發(fā)展、居民需求也在不斷變化的情況下，由于新農合、城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險等職責主管部門(mén)不同導致出現重復參保等問(wèn)題。在此情況下，將相關(guān)職責進(jìn)行統一整合，確保醫療保險等職責高效發(fā)揮成為重要內容。

記者了解到，1998年建立的城鎮職工基本醫療保險制度和2007年開(kāi)展的城鎮居民基本醫療保險均由當時(shí)的勞動(dòng)保障部（人力資源和社會(huì )保障部）進(jìn)行管理。自2003年新農合開(kāi)始在不同地區試點(diǎn)以來(lái)，新農合一直是由當時(shí)的衛生部（國家衛生和計劃生育委員會(huì )）進(jìn)行管理。我國社保制度采取屬地化管理原則，各地政府將新農合交由當地衛生主管部門(mén)進(jìn)行管理。

在很長(cháng)一段時(shí)間，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合這三種基本醫保獨立運行，報銷(xiāo)政策也各不相同。尤其是與其他兩種醫保相比，新農合的報銷(xiāo)水平相對較低，分軌運行將居民分為農民和城鎮居民，加深了城鄉二元化體制矛盾。

在這種情況下，國家方面提出整合三種基本醫療保險的想法。一位不愿具名的業(yè)內人士向記者表示，由于2007年開(kāi)展的城鎮居民基本醫療保險和新農合保障大體上差異不大，2016年計劃將上述兩項基本醫療保險在省級地區進(jìn)行整合。2016年國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)提出，整合城鎮居民基本醫療保險、新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。

不過(guò)，由于當時(shí)行政管理體系還未理順，醫保的經(jīng)辦權、管理權等未有清晰的管理部門(mén)，導致雖然有多個(gè)省份將新農合交給人社部門(mén)進(jìn)行管理，但仍有一些省份的新農合依然由地方衛生計生部門(mén)管理。“此次國務(wù)院機構改革方案將三種基本醫療保險以及藥品和醫療服務(wù)價(jià)格等職責拿出來(lái)單獨建立國家醫療保障局解決了上述制度合并但行政管理體系有待完善的問(wèn)題。”上述業(yè)內人士說(shuō)道。

提升監管話(huà)語(yǔ)權

在業(yè)內看來(lái)，將三種基本醫療保險、藥品和醫療服務(wù)價(jià)格管理等多項職能融合到國家醫療保障局能夠提升相關(guān)部門(mén)在醫療健康領(lǐng)域的工作效率。

天津南開(kāi)大學(xué)衛生經(jīng)濟與醫療保障研究中心主任朱銘來(lái)在接受記者采訪(fǎng)時(shí)表示，組建國家醫療保障局是民生工程完善社會(huì )保障制度的重要途徑。

在朱銘來(lái)看來(lái)，組建國家醫療保障局一方面可以確保未來(lái)的制度更加公平，城市和農村的居民待遇平等。另外，包括廣東等省份在考慮是否可以“三保合一”，將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合三種保險合到一起，從而確保全民基本醫療保障體系。另外，新組建的國家醫療保障局中包含藥品和醫療服務(wù)價(jià)格管理等職責，未來(lái)從藥品源頭到去醫院看病費用的管控，最后到基金的支付形成三位一體完整的監管體系，改變過(guò)去由于治療用藥費用標準、醫療保險報銷(xiāo)等不歸屬同一部門(mén)管理造成的國家醫療保障和醫院之間的矛盾。

趙衡表示，監管的多項職能融合到國家醫療保障局的優(yōu)點(diǎn)是管理權統一，有助于增強支付方相對于服務(wù)方的監管話(huà)語(yǔ)權，并增加管理中的效率，避免過(guò)去多部門(mén)管理的銜接和落實(shí)不利等問(wèn)題。