3月，隨著(zhù)國家機構改革的槌聲落地，醫療行業(yè)人看到了國家在推進(jìn)醫改上的堅定決心。李克強總理在記者會(huì )上提出“推進(jìn)側供給改革，把突破點(diǎn)逼近市場(chǎng)、群眾最近的地方”“‘放’要放出活力，‘管’要管出公平，也要觸動(dòng)利益。”總理這番話(huà)給社會(huì )辦醫人予新的希望。

然而，在實(shí)踐層面，社會(huì )辦醫發(fā)展面臨著(zhù)現實(shí)的“玻璃門(mén)”問(wèn)題。近日，由非公立醫療機構主辦的“優(yōu)化社會(huì )辦醫療機構跨部門(mén)審批征求意見(jiàn)座談會(huì )”上，來(lái)自民營(yíng)醫院、診所、投資機構的醫院管理者、負責人就社會(huì )辦醫發(fā)展中存在的問(wèn)題與國家發(fā)改委、衛健委等相關(guān)機構的領(lǐng)導做了深入交流。

非公醫療機構發(fā)展仍需捋順主要矛盾

由于國家在政策層面利好不斷，社會(huì )辦醫近年呈現出井噴發(fā)展的趨勢。資料顯示，截止2017年年11月，全國非公立醫療機構44.6萬(wàn)余家，占醫療機構總數的45%。全國醫院共計3萬(wàn)余家，其中，非公立醫院1.78萬(wàn)家，占全國醫院總數60%。然而，根據《2017年中國衛生和計劃生育統計年鑒》的數據，公立醫院診療人次、總收入分別為非公立醫院的6倍、8倍，而非公立醫院占全國醫療機構總收入約為10%。可以看出，非公醫療機構數量大、體量小、服務(wù)量不足，是社會(huì )辦醫的現狀。

“社會(huì )辦醫亟待實(shí)現從量變到質(zhì)變的飛躍，必須直面當前非公醫療機構存在的數量大但規模不大、服務(wù)質(zhì)量不高、發(fā)展后勁不足三大問(wèn)題。”與會(huì )座談代表認為，這三大問(wèn)題，背后深層次的原因在于人才瓶頸、審批流程繁瑣、政策落實(shí)難等多方面，包括諸如人才瓶頸、醫療用地、融資難、稅收、醫療設施配置、技術(shù)難、發(fā)票及支付、醫保準入、機構名稱(chēng)等十方面問(wèn)題。

政策雖好落地難人才、用地、稅收掣肘發(fā)展

非公醫療機構發(fā)展最亟需解決的就是人才問(wèn)題。

有了優(yōu)秀的醫生，才能確保醫院提供安全優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。然而，國家多點(diǎn)執業(yè)政策推出后，缺乏配套政策，在人事制度改革上還有“半只靴子”沒(méi)有落下來(lái)。

在我國現行管理制度下，醫生是單位人不是社會(huì )人。盡管醫生有意愿到非公立醫療機構執業(yè)，但是人事制度在職稱(chēng)晉升、醫學(xué)生分配制度上仍然是事業(yè)單位的管理體系。實(shí)際上，醫生這一職業(yè)屬于技術(shù)工程人員，完全可以像律師一樣，由市場(chǎng)這只手進(jìn)行合理資源配置。

那么能否進(jìn)行人事制度的改革，有效推進(jìn)醫師多點(diǎn)執業(yè)，逐步將“事業(yè)單位人事管理制度”轉型為“市場(chǎng)化人力資源管理制度”。政府盡快在相關(guān)人事、分配、社會(huì )保障出臺相關(guān)配套政策。降低?非公立醫療機構配置審批中的醫療人力資源要求，?鼓勵醫生多點(diǎn)執業(yè)，適當降低注冊醫護配置要求，運營(yíng)初期醫療?人員按住院病人數可以分批配備到位。

第二大難題就是醫療用地問(wèn)題。

道培醫院是國內知名的血液病醫院，然而建園多年卻依然無(wú)法解決醫院用地問(wèn)題。“辦醫院比攀登珠穆朗瑪峰還難。”這是陸文昭的感受。陸文昭表示，道培醫院的發(fā)展受到多方關(guān)愛(ài)，但是在所有手續完整符合要求的情況下依然無(wú)法開(kāi)業(yè)。其直接原因是工業(yè)用地到底能不能辦醫院。盡管有無(wú)數相關(guān)文件，在向政府租賃的工業(yè)用地廠(chǎng)房，卻因政策落地問(wèn)題至今無(wú)法改為醫療用地，因為非公醫療機構租賃私人土地卻無(wú)法變更。

2015年國家出臺《醫療機構設置指導原則（2016-2020）》中，明確提出“取消對社會(huì )辦醫療機構數量和地點(diǎn)的限制”。但該文件并未對醫療用地給予指導性意見(jiàn)。河南鄭州仁濟醫院負責人表示，其醫院在十余年的發(fā)展中，前期經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所是租賃的物業(yè)、目前新建經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所是購買(mǎi)的商業(yè)項目，但在醫療機構設置審批時(shí)，衛生計生部門(mén)未對經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所規劃用途作出具體要求，導致在消防驗收時(shí)對用地性質(zhì)和實(shí)際用途不一致，消防部門(mén)不予審批。

與會(huì )座談代表認為，發(fā)展非公立醫療機構床位數的主要瓶頸，就是醫療?用地和醫療?用房受限制的問(wèn)題。非公立醫療機構按原有政策也可享受土地劃撥，但實(shí)施起來(lái)困難重重。公立醫院醫療用地是劃撥地，而非公立醫療機構醫療用地是商業(yè)地，這種政策上的不平等，不利于非公立醫療機構與公?醫院的有序競爭

稅收問(wèn)題是第三大制約非公醫療機構快速發(fā)展的難題。

目前，社會(huì )辦醫療機構是按企業(yè)標準上繳25%企業(yè)所得稅，承擔社會(huì )責任的同時(shí)又擔負著(zhù)高于公立醫療機構的運營(yíng)成本。“營(yíng)利利性醫療機構稅收繳納與否與分紅情況掛鉤。”金陵藥業(yè)股份有限公司作為社會(huì )資本方，認為當前的政策不利于提高資本對社會(huì )辦醫的投入積極性，因為“收購非營(yíng)利性醫療機構不滿(mǎn)足上市公司財務(wù)并表的要求，這一限制阻礙了更多社會(huì )資本投資進(jìn)入醫療服務(wù)?業(yè)”。

待遇不平等，社會(huì )辦醫人遭遇體制內外尷尬

很多社會(huì )辦醫人，都是從體制內走出來(lái)的專(zhuān)家、醫院管理者，他們有一個(gè)共鳴在于：體制內外，區別對待。

尷尬第一遭，就是醫保支付差別對待。

據仁濟醫院反映，在醫保支付上社保部門(mén)對公立醫院支付標準按醫院級別定位：（一級醫院）一類(lèi)、（二級醫院）二類(lèi)、（三級醫院）三類(lèi)，而對民營(yíng)醫院則無(wú)論規模大小全部定位為一類(lèi)支付標準；在醫保統籌的額度分配方面，對民營(yíng)醫院分配比例太少，很大程度上影響和制約醫院的收入和發(fā)展。“老百姓選醫院，都要看看醫保報銷(xiāo)情況，這極大地影響醫院的發(fā)展速度。”實(shí)際上，現在執行的醫保規范，是1999年出臺的《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理理暫?行行辦法》，早已無(wú)法滿(mǎn)足現在的機構和?業(yè)發(fā)展規范需求。對國家正在大力推進(jìn)的異地醫保、大病醫保等惠民政策，非公醫療機構被排除在外。

尷尬第二遭是設備配置、機構名稱(chēng)區別對待。

“同樣是提供醫療服務(wù)的機構，為啥歧視對待呢？”這是社會(huì )辦醫人的共同苦惱。

首先，大型醫療設備需要省級或國家衛計委規財處司核發(fā)配置證后方能采購。非公立醫療機構的資金都是投資者投入，對投資者而言，會(huì )根據醫院發(fā)展需要及市場(chǎng)需求購置。但是每省都有大型醫療設備計劃配置數量，且基本上都給了公立醫院。如此，缺乏設備限制了非公立醫療機構發(fā)展的障礙。

其次，對醫療機構的環(huán)保標準要求過(guò)高、不統一。現行醫院購買(mǎi)儀器?設備要考慮對周邊環(huán)境的影響，對于新建成的醫院，配置放射性設備時(shí)PET-CT和直線(xiàn)加速器?，要求醫院紅外線(xiàn)范圍外200內不準有幼兒園和小學(xué)等建筑物。此項規定嚴重限制了選址范圍。有代表建議，環(huán)保標準應調整為：安裝放射性設備位置距離幼?兒園和小學(xué)應有200米。

隨著(zhù)我國老齡化社會(huì )的到來(lái)，社會(huì )辦醫療機構也承擔大量養老服務(wù)需求。武漢普仁醫院負責人表示，推進(jìn)“醫養融合”政策落實(shí)，在機構審批和服務(wù)項目辦理上，給予松綁。還有的代表表示，在醫療機構名稱(chēng)設置上，社會(huì )辦非營(yíng)利性醫療機構應與公立醫療機構一樣，不應有“歧視性”差別。營(yíng)利利性醫療機構可與非營(yíng)利性醫療機構在名稱(chēng)設置上作差別。

尷尬第三遭是不能享受政府財政補貼。

北大國際醫院院長(cháng)陳仲強曾多年擔任公立三甲醫院院長(cháng)，走出體制后，他深切感受到體制內外的差異。國家每年給予公立醫院相當金額的財政補貼，支持醫院在學(xué)科建設、醫療服務(wù)能力提升，然而對于非營(yíng)利性的非公立醫療機構卻無(wú)法和公立醫院一樣享受財政補貼。

優(yōu)化“放管服”，要在“開(kāi)放”“激活”做好文章

在座談會(huì )上，代表們還提出一些非常具體的問(wèn)題。這些問(wèn)題既有法律層面需要突破邊界，也有微觀(guān)問(wèn)題上的“小門(mén)檻”。

座談代表普遍反映的問(wèn)題是，非公立醫療機構擁有土地和醫療用房及設備產(chǎn)權，卻不能在銀行抵押貸款。我國《擔保法》規定：“學(xué)校、醫院等以公益性為目的的事業(yè)單位、社會(huì )團體的教育設施、醫療衛?生設施不得抵押”。根據國家金融監管法律律法規，醫療、教育用房地產(chǎn)不得辦理抵押，此項規定對非公立醫療機構的貸款融資影響極?大。因此，代表們建議，對社會(huì )辦醫療機構醫療用土地房產(chǎn)不得抵押的限制情況應考慮社會(huì )辦醫療機構實(shí)際情況，出臺針對性文件，幫助社會(huì )辦醫療機構拓寬融資渠道，助力其更快更好發(fā)展。

那么能否鼓勵PPP混合經(jīng)營(yíng)公私醫療機構資源共享呢？代表們表示，應該允許各級私立和公立醫院、社區衛?生服務(wù)中心（站）及其在職的醫生護士和管理者，可以品牌、特許經(jīng)營(yíng)權、技術(shù)、資金、管理等多種方式參與診所PPP合作。也可以部分實(shí)行社區公立醫療機構股權化，將社區衛生服務(wù)中心和衛生站，由社區基層醫務(wù)人員和社會(huì )機構以合伙制和承包制?方式經(jīng)營(yíng)，激發(fā)社會(huì )辦醫的活力，調動(dòng)社區基層醫務(wù)人員自主辦醫的積極性，從而讓患者得到更加優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。

也有代表反饋了微觀(guān)問(wèn)題——跨部門(mén)辦事難。“相關(guān)部門(mén)能否集中辦公，爭取做到‘一站式’審批，一次性辦理呢？”武漢普仁醫院的負責人表示，目前審批涉及多部門(mén)、多環(huán)節，但是相關(guān)審批流程、各環(huán)節辦理清單，還存在不明確、不清晰的問(wèn)題。重復提交材料，雷同內容等不勝枚舉。“建議每個(gè)審批環(huán)節、審批內容和項目不應重復，備案材料不作重復遞交。”普仁醫院表示。

又如，非公立醫療機構作為盈利性醫院，票據使用地方稅局發(fā)票，但是許多地方政府企業(yè)尤其社保規定醫療報銷(xiāo)只能用財政票據，而只有公立醫院才能開(kāi)具財政部門(mén)票據。代表們建議，國家可以考慮統一使?財政票據或規定地?方稅務(wù)局發(fā)票和財政發(fā)票都能報銷(xiāo)。

在座談會(huì )結束時(shí)，非公立醫療機構常務(wù)副會(huì )長(cháng)郝德明表示，習總書(shū)記提出“堅持社會(huì )辦醫，發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)”，希望社會(huì )辦醫真正的按照社會(huì )辦醫精神開(kāi)展。“醫療改革不能疾風(fēng)暴雨的改革，不可能一蹴而就，解決社會(huì )辦醫實(shí)施碰到的門(mén)檻和刁難，也是醫改不斷深化的過(guò)程。我國社會(huì )辦醫發(fā)展環(huán)境艱難，在基本醫療衛生服務(wù)里面政府有作為，非基本醫療衛生服務(wù)里面市場(chǎng)有活力。行業(yè)協(xié)會(huì )要推動(dòng)社會(huì )辦醫政策落實(shí)和維護會(huì )員單位的基本權益，發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì )的作用。”郝德明說(shuō)。