當下，我國醫改已進(jìn)入深水區，醫聯(lián)體、分級診療制度、全科醫生等醫改熱詞也逐漸浮出水面。取消了實(shí)行60年的藥品加成政策，雖然告別了“以藥養醫”的時(shí)代，但目前約80%減少的藥品加成靠服務(wù)價(jià)格調整來(lái)彌補，然而公立醫院的補償機制卻尚未到位，引發(fā)了一系列問(wèn)題。在剛剛結束的兩會(huì )中，國家新組建的醫保局，將會(huì )深刻影響公立醫院的改革。

如果把我國醫療衛生體制改革當作診療對象，全國政協(xié)委員、北京大學(xué)黨委副書(shū)記、醫學(xué)部黨委書(shū)記劉玉村給出3條診斷：有限度的財力投入與日益增長(cháng)的多元化需求間的矛盾、醫改成效的社會(huì )整體評價(jià)與個(gè)體感受間的差異、不同社會(huì )群體之間的利益平衡，“這是一道世界難題”。

醫改一直在路上。李克強總理在今年的政府工作報告中共有27次提到“醫”字。3月13日提請全國人民代表大會(huì )審議的國務(wù)院機構改革方案中，作出了重要調整——組建國家衛生健康委員會(huì )、組建國家醫療保障局。

醫改一直在推進(jìn)，我國已織起參保人數超過(guò)13.5億、全球最大的全民基本醫療保障網(wǎng)；取消了實(shí)行60年的藥品加成政策，居民個(gè)人衛生支出占衛生總費用比重下降到30%以下；醫聯(lián)體、分級診療制度、全科醫生等醫改熱詞浮出水面……

醫改在涉險灘，正如全國政協(xié)十三屆一次會(huì )議新聞發(fā)言人王國慶所言：“醫改已步入深水區，依然有很多問(wèn)題和難題亟待破解。”

告別以藥補醫，公立醫院何去何從

新醫改推進(jìn)10年的重中之重是全面推開(kāi)公立醫院綜合改革，2017年的一個(gè)大動(dòng)作是全部取消藥品加成。這令全國政協(xié)委員、北京醫院大內科主任孫鐵英印象深刻，因為它意味著(zhù)告別了“以藥補醫”時(shí)代。

據孫鐵英介紹，“藥品加成”曾在上世紀50年代為醫院帶來(lái)過(guò)發(fā)展機遇，隨著(zhù)我國經(jīng)濟社會(huì )的變化，逐漸演化為一種逐利機制，增加了醫療費用，“改革勢在必行”。

老百姓期待由此破解“看病貴”問(wèn)題，而對醫務(wù)工作者而言，這是道現實(shí)考題：當公立醫療服務(wù)體系舊的籌資和補償模式退出歷史舞臺后，新的補償機制能否起到應有作用，讓醫務(wù)人員體會(huì )到勞動(dòng)價(jià)值。“補償機制”的步調在各地踩出了不同節拍。

國務(wù)院醫改辦專(zhuān)職副主任、國家衛計委體制改革司司長(cháng)梁萬(wàn)年透露，目前，從全國來(lái)看，約80%減少的藥品加成靠服務(wù)價(jià)格調整來(lái)彌補。

全國政協(xié)委員、民進(jìn)中央常委、沈陽(yáng)市副市長(cháng)姜軍注意到，國內部分地區醫院，在取消15%的藥品附加費后，反而出現溢價(jià)現象，“本來(lái)政府補貼10%，醫院補貼5%，可最后醫事服務(wù)費卻漲了20%，反而高于以往”。

一位醫衛界別委員期待政策能更好地落實(shí)，“醫生技術(shù)性勞務(wù)價(jià)格是否還有調整余地？讓醫生能心無(wú)旁騖而非心猿意馬”。在姜軍看來(lái)，隨著(zhù)深化醫改工作的不斷推進(jìn)，出現不少新老問(wèn)題疊加現象。

例如，全面取消藥品加成，解決了“以藥補醫”問(wèn)題，卻降低了醫院及醫務(wù)人員對藥品的關(guān)注度，出現一些院內藥品供應不足、醫務(wù)人員與藥店聯(lián)手售藥、通過(guò)多項檢查達到“以醫補藥”等問(wèn)題，“有時(shí)醫生開(kāi)藥，會(huì )建議你到對面藥店買(mǎi)，可能確實(shí)缺藥，但也不排除這是新的灰色地帶”。

有分析認為，這些現象與“藥品零加成”及補償機制尚未到位有關(guān)。針對“藥荒”及醫保資金欠費掛賬問(wèn)題，姜軍建議進(jìn)一步完善藥品醫療器械供應保障機制；按照誰(shuí)消費、誰(shuí)付費，誰(shuí)供給、誰(shuí)收費的市場(chǎng)規律，改革醫保支付管理體制。同時(shí)，探索多種補償途徑，放寬醫院經(jīng)營(yíng)范圍，形成多元化的補償機制。

孫鐵英希望，對補償機制的調整能進(jìn)一步考慮到醫院的運營(yíng)成本和再發(fā)展能力。

國家醫療保障局的組建或將帶來(lái)希望。“醫保局將主導對公立醫院的監管。”全國政協(xié)委員、中國中醫科學(xué)院西苑醫院院長(cháng)唐旭東認為，包括藥品和醫療服務(wù)價(jià)格管理在內的多項職責納入國家醫療保障局，將深刻影響公立醫院的改革。

他希望，未來(lái)的政策既能規范醫生診療行為，又能尊重醫務(wù)工作者的勞動(dòng)成果，患者就診體驗能因此優(yōu)化。

分級診療如何實(shí)現惠民圖景

全國政協(xié)委員、北京市豐臺區方莊社區衛生服務(wù)中心主任吳浩敏銳地注意到，中國患者的就醫態(tài)度呈現兩個(gè)極端，一種是“有病就扛”，因為醫院人滿(mǎn)為患、就醫流程繁瑣；另一種則是慢性病、常見(jiàn)病一定要選擇三甲醫院，這加劇了“看病難”的問(wèn)題。

“如果基層醫療的首診制度更加普及，老百姓更信任基層家庭醫生，這兩種態(tài)度都會(huì )得到轉變。”

解決醫療資源“胖瘦不均”的問(wèn)題，讓老百姓看病更便捷，分級診療是重要舉措。全國政協(xié)委員、中國醫學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫院醫保處處長(cháng)敖虎山將其解釋為：各級醫療機構各司其職，真正使老百姓小病不出社區、大病轉診有序、健康指導常態(tài)化。

要實(shí)現這樣的惠民圖景，敖虎山認為，可以靠醫保引導患者到社區就醫，即通過(guò)對不同等級醫療機構報銷(xiāo)比例的調整，引導百姓有小病去社區醫院看。但他強調：“以醫保為杠桿推動(dòng)分級治療本身有一定的局限性，醫保部門(mén)和衛生部門(mén)應雙管齊下，并與多個(gè)相關(guān)部門(mén)強制實(shí)施才能更有效地推進(jìn)分級診療制度。”

全國人大代表、北京大學(xué)首鋼醫院院長(cháng)顧晉認為，緊密型醫聯(lián)體建設可以把醫院的常見(jiàn)病、呼吸、心血管、內分泌等專(zhuān)家下沉到社區，“讓病人能看到想看的專(zhuān)家，可以提高就診積極性”。吳浩認為，倘若再加強信息系統的建立，病人資訊及時(shí)共享，就能為患者在轉診過(guò)程中減少重復檢查的麻煩。

2017年年底，北京市衛計委數據顯示，北京三級醫院門(mén)急診量下降約12%，二級醫院下降3%左右，一級醫院和社區服務(wù)中心上升15%到16%。

全科醫生從哪兒來(lái)

有了頭疼腦熱或其他不適，一通電話(huà)，家庭醫生就能上門(mén)診療——影視劇中對家庭醫生的演繹令人對“家庭醫生”很憧憬。但基于我國醫療資源的現狀，“家庭醫生其實(shí)是家庭醫生式服務(wù)，并不等同于私人醫生”。吳浩解釋?zhuān)@種醫療模式主要是社區衛生服務(wù)團隊通過(guò)與居民簽約，為居民提供主動(dòng)、連續、綜合的健康責任制管理，“就像健康的4S店”。

“基層是熟人社會(huì )，關(guān)鍵在延續和信任。”吳浩表示，為老百姓提供健康咨詢(xún)、病情分析、輔助診斷、用藥建議等服務(wù)，家庭醫生代替的就是每個(gè)人身邊的那位醫生親友，解決“得什么病、看什么科、找哪位大夫、吃什么藥”等問(wèn)題。

據吳浩透露，目前，在基層提供服務(wù)的基本是全科醫生。福建醫科大學(xué)附屬第一醫院副院長(cháng)謝良地表示，與臨床醫生“治病”的使命不同，全科醫生是從生到死的全面關(guān)懷，從孕產(chǎn)指導、嬰幼兒照護、老年病到臨終關(guān)懷等，“以前大家認為專(zhuān)科醫生技術(shù)精湛，但全科醫生要求知識面廣，要超越臨床”。

而過(guò)去十幾年，我國醫學(xué)培養都以專(zhuān)科教育模式為主。他透露，國內醫學(xué)院本科剛剛開(kāi)始設立全科醫生科，“按我國醫生培養周期，培養出一個(gè)新的全科醫生至少要10年”。

如何加快全科醫生培養進(jìn)度？全國政協(xié)委員、廣州中醫藥大學(xué)第二臨床醫學(xué)院副院長(cháng)盧傳堅等多位委員建議，采用中西醫結合培養模式，可將周期縮減到4～5年。

但要培養能長(cháng)期堅守一線(xiàn)的全科醫生，在謝良地看來(lái)，破解人事、薪酬及職業(yè)成就感的桎梏才是關(guān)鍵：去社區醫院可能不會(huì )有編制，但三甲、二甲醫院可能就有編制，未來(lái)就有保障；當醫生互相問(wèn)“你是哪個(gè)醫院的”，一個(gè)在三甲、一個(gè)在街道，“顯然前者更有成就感”。

吳浩透露，盡管老百姓對基層醫療的需求逐漸擴大，但社區衛生中心人員核定的年收入始終處于較低的水平，“尚不足三級以上醫院的一半”，薪酬待遇的天花板，成為社區衛生人才招聘和引進(jìn)的最大障礙。

全國政協(xié)委員、九三學(xué)社中央醫藥衛生委員會(huì )主任、國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組專(zhuān)家委員會(huì )委員吳明則表示，如果基層醫生的積極性難以調動(dòng)，即便患者“沉下來(lái)”了，實(shí)現分級診療仍面臨巨大挑戰。

“組建國家衛生健康委員會(huì )為推進(jìn)健康中國建設提供了領(lǐng)導和組織保障體制。”全國政協(xié)委員、中華醫學(xué)會(huì )副會(huì )長(cháng)饒克勤認為，機構改革方案強調了醫療衛生服務(wù)中大健康、大衛生概念，這對全科醫生的培養、發(fā)展釋放了積極信號。