此輪機構改革觸動(dòng)了過(guò)度分割的醫療衛生行政體系，向著(zhù)“三醫聯(lián)動(dòng)”邁出了重要一步。特別是在國務(wù)院減少8個(gè)正部級機構、7個(gè)副部級機構的情況下，卻新增加了醫療保障局，體現了國家對醫改的高度重視和決心。

部門(mén)分割阻礙醫改進(jìn)一步深化

計劃經(jīng)濟時(shí)期，我國建立了集中統一的醫療衛生行政管理體制。醫療服務(wù)機構和藥品企業(yè)由衛生部管理；城鎮勞保醫療經(jīng)費由企業(yè)列支，基金由全國總工會(huì )負責管理；公費醫療經(jīng)費由財政支出，建立公費醫療預防實(shí)施管理委員會(huì )，負責制定服務(wù)目錄、財政預算、管理資金。總的來(lái)說(shuō)，我國當時(shí)的醫療衛生行政管理體制較為集中統一，籌資和服務(wù)實(shí)行統籌管理。

改革開(kāi)放以來(lái)，為了促進(jìn)我國醫藥衛生事業(yè)發(fā)展，國家對衛生行政管理體制做出改革。在藥品監管方面，國家藥品監督管理局從衛生部分離，先后經(jīng)歷了國務(wù)院直屬單位、隸屬于國家經(jīng)貿委等一系列變化。在醫療保障體制方面，城鎮職工醫保由勞動(dòng)和社會(huì )保障部管理；2002年建立的新型農村合作醫療由衛生部管理。

2009年實(shí)行新一輪醫藥衛生體制改革以來(lái)，醫藥衛生行政管理體制同醫改要求不適應的問(wèn)題逐漸凸現出來(lái)，醫療、醫保、醫藥管理職能的分割在一定程度上阻礙了醫改的進(jìn)一步深化。

一方面，資金管理權限分散、管理手段粗放，同提高資金使用效益的目標不適應。在資金分散管理的情況下，沒(méi)有一個(gè)部門(mén)可以在對醫院進(jìn)行全面績(jì)效考核的基礎上決定撥款，也很難將醫院的總收入和績(jì)效掛鉤。醫療保障基金分割，不能形成對醫院的有效約束。價(jià)格監管和醫療保障籌資、支付職能分設，難以充分利用價(jià)格改革和支付手段改革的協(xié)同效應規范醫院行為。

另一方面，醫保和衛生部門(mén)分設，同控制成本、提高質(zhì)量的目標不適應。隨著(zhù)基本醫療保障覆蓋面的拓展和水平的提高，醫保和醫院沖突的問(wèn)題日趨激烈。醫保無(wú)法對醫院內部管理進(jìn)行監控，管理方式粗放，管理手段有限。

此外，在部門(mén)分割的情況下，對于涉及利益調整的重大措施，各部門(mén)意見(jiàn)也不一致，造成改革步伐不統一，改革時(shí)機配合不密切，在一定程度上阻礙了改革目標實(shí)現。例如，在許多地方，財政、醫保、物價(jià)和衛生部門(mén)就破除以藥補醫之后的補償問(wèn)題始終沒(méi)有形成一致意見(jiàn)，致使這一改革陷入停滯，錯失了“以投入換機制”的機遇期。

這些情況都表明，推進(jìn)“三醫聯(lián)動(dòng)”是突破當前醫改難題的必由之路、重中之重。此次設立國家醫療保障局有幾個(gè)較大的動(dòng)作，將3種社會(huì )醫療保險合并在一個(gè)部門(mén)管理，將發(fā)改委的藥品和服務(wù)價(jià)格管理、衛生計生委的藥品和耗材招標職能劃歸醫療保障局，基本醫療保險費、生育保險費交由稅務(wù)部門(mén)統一征收。這些重大變化，必將統籌推進(jìn)“三醫聯(lián)動(dòng)”改革，更好地保障病有所醫。

供方和需方要更好地融合

“補供方”還是“補需方”，是新一輪醫改啟動(dòng)以來(lái)一直在爭論的問(wèn)題。2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》確定“財政投入兼顧供方和需方”的原則，這是符合當時(shí)客觀(guān)情況的。經(jīng)過(guò)8年多的改革，現在需要進(jìn)一步解決一個(gè)問(wèn)題，那就是讓供方和需方更好地融合，改變現在醫保和醫療機構之間存在的矛盾，甚至對立的關(guān)系。

醫療衛生的復雜性、不確定性決定了必須進(jìn)行全流程管理，從藥品醫療器械的采購、醫務(wù)人員的激勵到醫療服務(wù)全過(guò)程的監管等。這就是醫療保障和養老保險以及車(chē)險、壽險等商業(yè)保險的根本區別，醫保不能僅僅理解為報銷(xiāo)、賠錢(qián)，而要發(fā)揮醫保資金的功能，對醫療服務(wù)全程進(jìn)行調控。這就要求有一個(gè)集中統一的管理部門(mén)。

此次設立的國家醫療保障局，無(wú)論從機構設置還是從職能來(lái)看，同福建三明、福建以及安徽、海南、甘肅等地設立專(zhuān)門(mén)的醫保管理機構的做法高度相似，是對基層經(jīng)驗的提升和肯定。通過(guò)機構整合，同一個(gè)機構既管資金，又管采購，還管價(jià)格，實(shí)現了“花自己的錢(qián)辦自己的事”，如此便能夠實(shí)現目標和激勵的一致，因為這個(gè)機構必須想辦法怎樣少花錢(qián)、多辦事。這一新機構更大的意義在于，為實(shí)現全國衛生與健康大會(huì )所提出的“人民健康優(yōu)先發(fā)展”和“健康融入一切政策”戰略，進(jìn)行了行政管理體制的探索。這樣一個(gè)平臺，能夠為將來(lái)進(jìn)一步建立“大健康”體制積累經(jīng)驗。

不是結束而是新的開(kāi)始

當然，這次機構改革只是第一步，醫療衛生行政管理體制改革還有很長(cháng)的路要走。要真正讓改革取得實(shí)效，至少還要解決這樣幾個(gè)問(wèn)題。

有關(guān)部門(mén)要增強大局意識，形成合力。過(guò)去，之所以在政府投入很大的情況下，一些群眾依然感到看病難、看病貴，一個(gè)根本原因就是有關(guān)部門(mén)難以形成合力，沒(méi)有一個(gè)部門(mén)對患者的健康負責。福建等地在改革過(guò)程中，由于調整了醫保部門(mén)的設置，還受到一些阻力。通過(guò)機構整合，國家衛生健康委員會(huì )和國家醫療保障局應該共同承擔起對人民健康的責任，摒棄部門(mén)利益的思維，相向而行，增強動(dòng)力，減少阻力。

應該充分利用新設立的行政管理體制，推動(dòng)一些關(guān)鍵改革。機構改革不是目的，設立機構是為了做事。醫保管理體制改革之后，應該充分利用新的機構，推動(dòng)一些過(guò)去想做而沒(méi)有條件做的改革。例如，醫保基金整合之后，可否從總體上對醫聯(lián)體進(jìn)行總額預付、結余留用，這樣醫聯(lián)體就有了分級轉診和全流程健康管理的動(dòng)力。

新的機構還應該敢于向既得利益亮劍。組建國家醫療保障局的一個(gè)主要目標是控制藥品費用。藥品費用虛高的一個(gè)重要原因就是藥品流通環(huán)節的利益集團。福建三明改革的第一年，藥品費用從9億元下降到5.7億元，這就是新的醫保管理體制應該發(fā)揮的作用。現在，國家已經(jīng)進(jìn)行了機構改革，應該在更大范圍內推動(dòng)藥品費用的控制，整頓藥品流通環(huán)節的既得利益。

這次改革并不是結束，而是新的開(kāi)始。國家醫療保障局單列有利于盡快推動(dòng)改革，但從長(cháng)遠來(lái)看，仍然有必要進(jìn)一步推動(dòng)“三醫聯(lián)動(dòng)”。下一個(gè)5年，應該在發(fā)揮現有體制作用的基礎上，推動(dòng)地方以更大力度實(shí)行改革，最終實(shí)現“三醫聯(lián)動(dòng)”的體制。