國務(wù)院新組建國家醫療保障局，目的在于革除管理體制弊端，進(jìn)一步完善全民醫療保障制度，推進(jìn)“三醫聯(lián)動(dòng)”改革。此次機構改革將醫療保障制度的各項管理職責進(jìn)行統一，結束了近15年的醫保分散管理歷史，有利于提升管理效能，減少重復建設。同時(shí)，整合了醫療服務(wù)和藥品價(jià)格管理、藥品招標采購政策制定等功能，超出了傳統醫療保險和救助制度范疇，奠定了充分發(fā)揮全民醫療保障制度綜合功能的體制基礎，有利于促進(jìn)“三醫聯(lián)動(dòng)”，進(jìn)一步深化醫改。此外，國家醫療保障局由國務(wù)院直接管理，相對獨立，有利于強化全民醫療保障制度建設，但并不會(huì )因此弱化醫療保障制度與社會(huì )保險、社會(huì )救助、醫藥衛生體系之間的密切關(guān)聯(lián)。

角色升級

從被動(dòng)支付變?yōu)橹鲃?dòng)購買(mǎi)

醫療保險的傳統功能較為單一，即分散參保人的疾病經(jīng)濟風(fēng)險。有觀(guān)點(diǎn)認為，醫療保險本應像其他險種一樣，通過(guò)核定參保人出險時(shí)的“健康損失”，來(lái)確定理賠額度；但由于在技術(shù)上難以實(shí)施，從而轉為賠付參保人發(fā)生的醫療服務(wù)費用。由于醫療服務(wù)的不確定性，以及醫患雙方的道德風(fēng)險，醫保的角色常處于被動(dòng)的“買(mǎi)單方”，為此，醫療費用增長(cháng)過(guò)快、醫保基金面臨超支風(fēng)險。

減少參保人道德風(fēng)險的工具之一是“共付”即自付，防范醫療機構和醫生道德風(fēng)險的主要辦法是支付方式改革。如此，醫保的角色就發(fā)生了實(shí)質(zhì)性變化，變?yōu)獒t療服務(wù)的主動(dòng)購買(mǎi)者。但共付機制的壞處是可能讓貧困人群對醫療服務(wù)望而卻步，于是很多國家通過(guò)醫療救助制度或費用豁免機制來(lái)保護弱勢人群。而在支付方式改革中，醫保為了控制費用、加強醫療機構行為監管，從后付制改為預付制，也可能造成服務(wù)不足。

在醫療保障制度基本覆蓋全民的情況下，醫保的角色從被動(dòng)的醫療費用支付方轉變到主動(dòng)的醫療服務(wù)戰略購買(mǎi)者，將激發(fā)醫保功能升級。如果利用得當，醫保的綜合功能將得以發(fā)揮，包括分散疾病風(fēng)險、衛生資源配置、改善衛生系統績(jì)效、促進(jìn)國民健康、推進(jìn)“三醫聯(lián)動(dòng)”改革等，而基金的平衡只是最低要求。新組建的國家醫療保障局將醫保制度的各項管理職責進(jìn)行統一，同時(shí)納入醫療服務(wù)和藥品價(jià)格管理、藥品招標采購政策制定等功能，正是為充分發(fā)揮全民醫保制度的綜合功能奠定體制基礎。

需要說(shuō)明的是，國家醫療保障局納入醫療服務(wù)和藥品價(jià)格管理、藥品招標采購等職能，這一做法既有國家和地方實(shí)踐經(jīng)驗的提煉，亦有理論的支撐。事實(shí)上，包括DRGs（疾病診斷相關(guān)組）等在內的支付方式，就涵蓋了醫療服務(wù)、藥品、耗材等的“打包”價(jià)格。在政府不再對藥品進(jìn)行直接干預定價(jià)后，醫保作為最大的單一付費方，同時(shí)制定藥品支付標準、藥品價(jià)格談判機制等政策，將對藥品的價(jià)格形成重要影響。這些機制一旦成熟，政府則可從主導招標采購變?yōu)榉?wù)于招標采購，屆時(shí)的采購主體將是醫療機構或其采購聯(lián)合體，實(shí)現從計劃手段向市場(chǎng)機制的轉變。

單獨設立?

經(jīng)辦模式有待明確

醫療保障制度既是社會(huì )保障體系的一部分，也是醫藥衛生體系的一部分。醫保不是對參保人直接支付現金，而是購買(mǎi)醫療服務(wù)，這是醫療保障的特殊性，是醫療保險與養老保險等其他社會(huì )保險的根本區別，也是醫療救助與最低生活保障制度的根本差異。

單獨設立國家醫療保障局，由國務(wù)院直接管理，有利于全民醫療保障制度的發(fā)展和完善。同時(shí)，也不會(huì )弱化醫療保險與社會(huì )保險體系、社會(huì )救助體系的關(guān)聯(lián)。因為醫療保險和社會(huì )保險等在籌資上的關(guān)聯(lián)仍然緊密，醫療救助對象的界定和“低保”認定的標準仍然高度相關(guān)。醫保和醫藥衛生體系的關(guān)系更不必說(shuō)，醫保購買(mǎi)醫療服務(wù)，在健康中國背景下還可能購買(mǎi)健康管理等健康服務(wù)；DRGs的相關(guān)標準，則既是醫保支付標準，也是醫學(xué)分組和評價(jià)標準。

醫保有宏觀(guān)和微觀(guān)兩個(gè)層面，宏觀(guān)層面的問(wèn)題是誰(shuí)來(lái)主管，微觀(guān)層面的問(wèn)題是誰(shuí)來(lái)經(jīng)辦。從委托代理關(guān)系來(lái)看，醫保經(jīng)辦機構受政府和需方的雙重委托，一方面代表政府行使管理職能，一方面代表需方利益與供方博弈。在供方、需方、經(jīng)辦機構和政府“三方四角”關(guān)系中，供方處于絕對信息優(yōu)勢地位，政府和醫保經(jīng)辦機構所有行為的目的都是為了減少信息不對稱(chēng)，矯正市場(chǎng)失靈。因此，經(jīng)辦機構的執行能力，決定了醫保制度的效率。

此次改革方案并未提及醫保的經(jīng)辦管理模式。我們面臨的選擇是單一保險人體制或者多元保險人體制，二者各有利弊。單一保險人體制的談判和購買(mǎi)能力更強，多元保險人體制更看重經(jīng)辦主體之間的競爭和參保人的選擇權。目前，我國醫保經(jīng)辦主體的現狀是多元的、非競爭的狀態(tài)，參保人基本無(wú)選擇權；商業(yè)保險等社會(huì )力量可以參與大病保險和基本醫保的經(jīng)辦，但是參與度并不高。而且，當前醫保經(jīng)辦機構的管理水平和能力都亟待提高。因此，下一步需要科學(xué)評估、審慎權衡，作出適合我國國情的醫保經(jīng)辦模式選擇。

協(xié)同聯(lián)動(dòng)

除了組織保障更需合力推進(jìn)

組建國家醫療保障局為充分發(fā)揮醫保制度的綜合功能提供了組織保障，但協(xié)調聯(lián)動(dòng)推進(jìn)改革仍需多方努力。比如，在醫保支付方式“結余留用，合理超支分擔”的激勵機制下，醫院要追求成本最小化，但如果醫生的薪酬機制依然與個(gè)人及所在科室的創(chuàng )收額度掛鉤，會(huì )導致機構層面關(guān)注藥品價(jià)格和服務(wù)成本問(wèn)題，但醫生層面依然沿用按項目付費的績(jì)效評價(jià)系統、沒(méi)有產(chǎn)生節約成本的內在動(dòng)力。

同時(shí)，灰色收入、回扣機制依然存在，放大了醫生個(gè)人目標與醫藥企業(yè)銷(xiāo)售目標的一致性以及醫生利益與醫院利益的矛盾，從而難以真正調動(dòng)醫生的積極性，無(wú)法實(shí)現醫生行為的轉變。

另外，醫保支付方式改革需要具備的前提條件之一，是公立醫院具備內部人事管理、科室設置、收入分配、副職推薦、中層干部任免、年度預算執行等微觀(guān)層面的運營(yíng)自主權，這也正是現代醫院管理制度的基本內涵之一，但目前仍處于探索階段，還未形成實(shí)際成效。

因此，建立國家醫療保障局只是邁出了第一步，后續的協(xié)同聯(lián)動(dòng)改革仍需要多方合力推進(jìn)。