自我國基本醫療保險制度建立以來(lái)，醫療保險經(jīng)辦管理在建設全民醫保，推進(jìn)健康中國建設中肩負著(zhù)貫徹落實(shí)黨和政府的決策部署、制度政策的重大使命，在建設全民醫保、推進(jìn)健康中國建設中具有舉足輕重的地位和作用。當前，我國醫保經(jīng)辦管理面臨著(zhù)醫療需求旺盛、醫療費用快速上漲，醫保基金收入增速下降的形勢，經(jīng)辦能力、服務(wù)水平、監管措施等方面均面臨嚴峻挑戰。

從全國整體情況來(lái)看，我國一些地區醫保經(jīng)辦部門(mén)的體驗并不太好，常聽(tīng)到不少抱怨，可以歸納為三個(gè)字：即忙、亂、軟。忙，指事情太多，舊任務(wù)壓力大，新事情接二連三，好像永遠忙不完，不少同志只有白+黑，五+二，擠時(shí)間、拼體力；亂，指工作頭緒很多，又互相關(guān)聯(lián)，不易理清，抓不住要害，似乎斬不斷理還亂；軟，指經(jīng)辦管理的權威性不夠，地位不高，處罰違規的授權不夠，和國外經(jīng)辦機構比起來(lái)有很大差距，不易對違法違規行為形成震懾。

為適應當前醫保發(fā)展和醫改新形勢，迫切需要針對深層體制上的根本性問(wèn)題，通過(guò)頂層設計，對當前醫保經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)一步完善和改革。

為探討醫保經(jīng)辦完善和改革的思路，《中國醫療保險》雜志社在京舉辦醫改北京論壇（第七期），邀請醫保相關(guān)專(zhuān)家就“醫保經(jīng)辦完善和改革”的議題展開(kāi)交流討論。人力資源和社會(huì )保障部社會(huì )保險事業(yè)管理中心黃華波副主任圍繞醫保經(jīng)辦定位以及下一步醫保經(jīng)辦管理創(chuàng )新，討論了涉及改革創(chuàng )新醫保經(jīng)辦管理的十大關(guān)系問(wèn)題。

第一是政策與經(jīng)辦的關(guān)系

一方面，經(jīng)辦工作具有派生性、滯后性、服務(wù)性和服從性，因此，政策與經(jīng)辦應該有先有后、有主有從，經(jīng)辦相對于政策的邏輯關(guān)系可以理解為經(jīng)辦管理先從后臺到前臺，然后再從前臺到后臺，以此實(shí)現政策決策、經(jīng)辦跟進(jìn)、政策完善、經(jīng)辦提升……螺旋式的上升發(fā)展。

另一方面，經(jīng)辦工作具有關(guān)聯(lián)性、能動(dòng)性、主動(dòng)性和靈活性等特點(diǎn)，不僅是政策落地的必要環(huán)節，也為科學(xué)決策提供充足的數據、大量案例以及人員和信息系統等方面的支撐，還可以通過(guò)經(jīng)辦建立反饋機制，及時(shí)檢驗政策的科學(xué)性。

因此，政策與經(jīng)辦應該是你中有我、我中有你。工作中既需各司其職、適度把握邊界，避免越位；又要密切配合、親如一家，避免缺位。從實(shí)踐中看，不少地方行政與經(jīng)辦的領(lǐng)導干部經(jīng)常交流任職，極大促進(jìn)了政策與經(jīng)辦的理解、配合、和諧。

第二是理想與現實(shí)的關(guān)系

作為醫保事業(yè)的直接參與者，無(wú)疑孜孜追求兩大理想目標：

一是讓人民群眾、參保人員高度滿(mǎn)意，實(shí)現以人民為中心的宗旨；

二是發(fā)揮醫保基金最大保障績(jì)效，每一分錢(qián)都要用在刀刃上，并且絕對安全。

新一輪醫改在五大領(lǐng)域改革都取得巨大進(jìn)步，醫保事業(yè)離理想目標的距離應該是越來(lái)越近，但不同板塊進(jìn)展并不同步，進(jìn)度有快有慢，成就有大有小。工作的不充分、進(jìn)展的不平衡，導致政策銜接、經(jīng)辦跟進(jìn)配套難免出現紕漏，醫保經(jīng)辦管理難免受到權利、責任和形勢的局限與制約：部分地方仍然出現醫療服務(wù)機構套取醫保基金的案例，不合理、過(guò)度醫療行為仍然存在，一些地方還比較嚴重；醫保經(jīng)辦服務(wù)、醫療機構服務(wù)，與人民群眾需求還有比較大的差距，人民群眾不滿(mǎn)意的領(lǐng)域還比較多。這就是現實(shí)實(shí)踐與理想目標的差距，也表明工作努力方向。

所以，我們既要有革命的理想主義，也要尊重現實(shí)，仰望星空腳踏實(shí)地，一步一個(gè)腳印推進(jìn)工作，才能擺脫糾結，解決問(wèn)題。

第三是中央與地方的關(guān)系

中央和地方的關(guān)系首先需明確定位、責任和工作方式，充分發(fā)揮好中央和地方的積極性。這方面，有四點(diǎn)體會(huì )：

一是平衡好統一和分散的關(guān)系，把握好度。對于標準、規范和信息系統，應該堅定不移推進(jìn)統一；但對于工作的具體工作方式方法，則應鼓勵分散決策，充分發(fā)揮地方的創(chuàng )造性，百花齊放探索路徑。

二是處理試點(diǎn)與推開(kāi)的關(guān)系，把握好節奏。是先試點(diǎn)、試多久，還是全面推開(kāi)？時(shí)機與火候十分重要。對于新事、大事和難事，先試點(diǎn)、認準后再推開(kāi)，有利于少走彎路，降低成本；對于認識統一、路徑可靠成熟的業(yè)務(wù)，當斷則斷，及時(shí)、果斷全面推開(kāi)，以免錯失時(shí)機。

三是關(guān)鍵在于落實(shí)，既要指導，也要督導。指導就是解決決策過(guò)程中信息不對稱(chēng)問(wèn)題，將統一的政策、標準等要求，將決策的考慮與思路等，通過(guò)會(huì )議、培訓、宣傳、調研等落實(shí)貫徹下去；督導，就是要保持敏銳性，及時(shí)發(fā)現落后和異動(dòng)，督促地方努力跟進(jìn)、限時(shí)改正、不斷糾偏。

四是尊重理解出戰斗力，既要鼓勵，也要鞭策。新事情、新任務(wù)要以鼓勵為主，鼓勵地方敢闖敢試，多鼓勵少批評，多關(guān)注積極的一面，充分保護地方探索的積極性。要善于發(fā)現典型，不吝表?yè)P、肯定。對于一些成熟的業(yè)務(wù)、要求全面推進(jìn)的任務(wù)，則要關(guān)注短板，抓后進(jìn)落后地區；既要體諒其工作的困難和問(wèn)題，更要關(guān)注其主觀(guān)性存在的問(wèn)題，加強督促、大力鞭策。

第四是目標與手段的關(guān)系

醫改目標具有多層次性、多樣性，具體又分解出多方面的量化與定性指標，譬如全民參保登記、異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算、支付標準、按病種付費、繳費標準、醫保支付標準、基金結余率；零加成、兩票制、基本藥物制度、藥占比、耗占比、抗生素占比、住院床日、收支兩條線(xiàn)、藥品一致性評價(jià)等等。醫保在具體經(jīng)辦過(guò)程中，需要將這些指標進(jìn)行分析、梳理，統籌考慮份內的、份外的，或是直接相關(guān)的、間接相關(guān)的，理順其關(guān)聯(lián)性、層級性、階段性，才能避免顧此失彼。每一個(gè)層級的目標不一樣，每一個(gè)階段的目標也不一樣，需要一張藍圖繪到底。在落實(shí)目標的具體手段上，我們要建立一個(gè)正向而不是負向的傳導機制，包括正向的動(dòng)力和壓力傳導。還需要守住底線(xiàn)，避免形成負向機制，南轅北轍，適得其反。南轅北轍雖然是個(gè)寓言故事，但日常工作中，這樣的例子并不少見(jiàn)。具體到醫改工作中，從坊間議論看，南轅北轍的故事不是沒(méi)有，值得警惕。

第五是熱點(diǎn)與重點(diǎn)的關(guān)系

當前大家都很關(guān)心的支付標準、DRGs、目錄調整、藥品談判等熱點(diǎn)問(wèn)題。社會(huì )輿論關(guān)注，可以理解，因為其利益關(guān)系影響太大而且廣泛。但輿論熱點(diǎn)與經(jīng)辦工作重點(diǎn)不能混為一談，要分開(kāi)來(lái)思考。因為兩者有時(shí)會(huì )分離，不一定完全一致、完全重合。對于工作重點(diǎn)，至少有三個(gè)方面體現：

一是矛盾暴露比較充分；

二是屬于主要矛盾或矛盾的主要方面，成為工作焦點(diǎn)、短板；

三是涉及長(cháng)遠性、根本性和基礎性的重大問(wèn)題，是工作的抓手、牛鼻子。

因此，熱點(diǎn)不等于重點(diǎn)，如果將一時(shí)的輿論熱點(diǎn)問(wèn)題等同于工作的重點(diǎn)問(wèn)題，尤其是作為醫保經(jīng)辦的重點(diǎn)問(wèn)題，可能會(huì )嚴重影響經(jīng)辦工作的擺布與工作效率。

第六是管理與服務(wù)的關(guān)系

經(jīng)辦有兩大主要任務(wù)，一是服務(wù)參保群眾，二是守護基金安全。這兩個(gè)任務(wù)各有側重，服務(wù)的重點(diǎn)在群眾，管理的重點(diǎn)在基金。同時(shí)，這兩大任務(wù)不是平行的，而是有先有后，如果搞反了就會(huì )出大問(wèn)題。醫療保險本職上是廣大參保人的代表，代表參保人與管理與使用醫保基金；如果不代表參保人的利益，醫保就失去了存在的合法性！因此任何時(shí)候都要把維護參保人的最大權益置于首位，而不是片面控制基金使用。這方面的案例不是沒(méi)有，一些管理者的言行也表現出重基金管理、輕服務(wù)參保人的傾向。所以要把握好管理與服務(wù)的關(guān)系，始終不忘初心，為參保人員服務(wù)。

第七是平臺與業(yè)務(wù)的關(guān)系

十九大報告明確要求“建立全國統一的社會(huì )保險公共服務(wù)平臺”，這是全新的提法、全新的使命與目標任務(wù)。如何理解、剖析這一命題？比較好的途徑是結合具體業(yè)務(wù)來(lái)分析。值得關(guān)注的是，2017年全面完成跨省異地就醫直接結算任務(wù)，全國聯(lián)網(wǎng)結算率先成為全國統一社會(huì )保險公共服務(wù)平臺生動(dòng)、具體的實(shí)踐案例。另外還有全民參保計劃、國家集中談判、異地生存認證、養老保險全國統籌、電子社保卡等一系列全國性社會(huì )保險公共服務(wù)業(yè)務(wù)。再從概念上的分析，平臺具有共享性特征，業(yè)務(wù)可以理解為一個(gè)個(gè)工作任務(wù)單元。

兩者之間的關(guān)系，可以理解為平臺支持業(yè)務(wù)發(fā)展，業(yè)務(wù)促進(jìn)平臺完善。因此，可以把業(yè)務(wù)和平臺結合在一起討論，將具體與抽象、個(gè)性與共性結合起來(lái)，而不是離開(kāi)業(yè)務(wù)去抽象討論平臺問(wèn)題。所以解析途徑還需遵循馬克思主義認識論，通過(guò)具體業(yè)務(wù)研究平臺共性，再通過(guò)共性指導新的實(shí)踐，遵循認識論，解析大平臺。

第八是競爭與合作的關(guān)系

公共部門(mén)之間的競爭和合作，應該是按統一分工，既相對獨立、又合作協(xié)同的關(guān)系，以此降低交易成本，實(shí)現整個(gè)單位的最大績(jì)效。從理論上來(lái)看，體系內應該是計劃和協(xié)同的關(guān)系，就如企業(yè)內部不同部門(mén)，比如生產(chǎn)和銷(xiāo)售。但事實(shí)上體系內不同單元之間、不同人員之間也會(huì )因不同利益追求不同程度存在競爭關(guān)系。體系之間有時(shí)體現互相制約的關(guān)系。政府這只看得見(jiàn)的手和市場(chǎng)那只看不見(jiàn)的手，理論上也應該是合作互補、互利共贏(yíng)的關(guān)系。政府和市場(chǎng)涉及管理與服務(wù)的關(guān)系，政府維護公平競爭環(huán)境、首要任務(wù)是反對壟斷；而市場(chǎng)可以參與提供公共服務(wù)，前提是成本更低。政府與市場(chǎng)主體不可能公平競爭，因為政府有公權力，有免費的或者低成本的公共資源。政府主體與市場(chǎng)主體有時(shí)也普遍共存，比如民營(yíng)和公立醫療機構，但主要不屬于競爭關(guān)系，而是互補關(guān)系。

第九是激勵與約束的關(guān)系

我們需要建立激勵機制，以此形成外部推力，激發(fā)內部動(dòng)力。激勵機制包括激勵供方、激勵需方、自身激勵以及激勵第三方。同時(shí)，我們也需要建立約束機制，通過(guò)整合外部的壓力，激發(fā)內部自律。約束機制包括約束供方、約束需方、自身約束和約束第三方。現在大家都在講要建立激勵相容的機制，理論上講容易，但落實(shí)到具體政策上、具體工作中并不容易。激勵不相容的案例過(guò)去有、現在也會(huì )有。實(shí)踐中，我們也有不少政策并沒(méi)有形成激勵相容的機制，記憶猶新的大鍋鈑、鐵飯碗就是例子。沒(méi)有一個(gè)好的體制機制，僅靠加強管理，只能是事倍功半。

第十是管與辦的關(guān)系

這個(gè)問(wèn)題涉及四個(gè)概念、三個(gè)層級和多種路徑。從概念上看，“辦”有兩個(gè)不同的概念，一個(gè)是提供，另一個(gè)是供給（生產(chǎn)）。一般來(lái)講，公益性的項目需要政府提供，政府和社會(huì )都可以供給（生產(chǎn)）。現實(shí)情況下，這兩個(gè)概念容易混淆。“管”也有兩個(gè)完全不同的概念，一個(gè)是監管，另一個(gè)是管理。管辦分開(kāi)是大原則，但也要具體分析。首先，管是監管還是管理？其次，辦是提供還是供給（生產(chǎn)）？從層級上看，管辦分開(kāi)應該到哪個(gè)層級，是部門(mén)之間、部門(mén)內部還是政府與社會(huì )？從路徑上看，又涉及現有機構的轉型、撤銷(xiāo)、歸并、融合和整合，新機構的產(chǎn)生、參與方式等。多個(gè)概念、多個(gè)層級與多重路徑，形成多種排列組合，形成錯綜復雜的關(guān)系，這是一個(gè)需要破解的重大命題。

以上十大關(guān)系會(huì )涉及到醫保經(jīng)辦的定位、權衡與創(chuàng )新，考驗醫保管理者的智慧與擔當。同時(shí)，隨著(zhù)醫改政策環(huán)境及形勢的發(fā)展變化，醫保經(jīng)辦體制改革將愈加緊迫，醫保經(jīng)辦創(chuàng )新也永無(wú)止境。