前幾天和一位在基層醫療機構工作的熱心讀者對話(huà)，他給小保講了個(gè)事情：有腫瘤醫院患者在經(jīng)過(guò)征求醫院與其他患者的同意后，在治療之后回到病房跳舞，構建了和諧的醫患關(guān)系，很讓人羨慕。但他同時(shí)認為，這折射出大醫院在分級診療中根本不下轉病人的現象，患者都已經(jīng)可以在病房跳舞了，就應該轉診去基層醫院進(jìn)行護理，為什么還要賴(lài)著(zhù)大醫院的床位不走，這是對醫療資源和醫保基金的浪費。而根據國家衛計委要求，基層已經(jīng)開(kāi)設了相應的腫瘤科室，卻因為沒(méi)有患者就診而被迫與其他科室合并，設備閑置，所以應該有相應的行政措施來(lái)強制大醫院下轉病人，從而保障分級診療的實(shí)施。

在接下來(lái)與作者的溝通中，作者似乎非常訝異于我的觀(guān)點(diǎn)，以至于用了好幾個(gè)感嘆號，痛心疾首認為我們作為官方媒體，應該有責任與義務(wù)對分級診療進(jìn)行正確的輿論引導，糾正偏差，為何我不贊同他的觀(guān)點(diǎn)，是否不愿參與這些問(wèn)題的討論與解決？

冤枉啊！天地良心！小保對于分級診療的歡迎與期盼，對于解決大醫院虹吸現象和小醫院門(mén)可羅雀的祈求，以及節約醫保基金的渴望簡(jiǎn)直日月可鑒！小保同時(shí)也很敬佩咱們基層一線(xiàn)工作者，他們在工作中遇到的問(wèn)題很多，感觸也很深，在自己崗位上做出貢獻的同時(shí)也熱心醫改，希望能為百姓謀福祉、為國家省資源。但是吧，咱們醫改的問(wèn)題很復雜，光分級診療就涉及到方方面面的問(wèn)題，咱們不光要看到一個(gè)現象就光從這一個(gè)小角度出發(fā)，想出來(lái)的方法也要周全周全再周全，調動(dòng)各方積極性，不能顧此失彼，按下葫蘆起了瓢。

首先我們來(lái)看看在現在的情況下讓大醫院下轉病人的可行性

分級診療要求“上下轉診”，上轉一般相對容易，因為基層醫院有些大病沒(méi)法治療，一定要將患者上轉到大醫院；而要讓大醫院主動(dòng)下轉病人，現在是比較難的。根源在于醫院要賺錢(qián)。有患者就有醫療費用，患者減少就意味著(zhù)收入的減少，況且病情輕的患者好治療，從醫院的角度來(lái)看當然不想放手把人轉出去。

這時(shí)候有人可能會(huì )抨擊醫院逐利，義憤填膺覺(jué)得神圣的治病救人怎么就染上了銅臭，讓好好的醫療服務(wù)變了味道？其實(shí)大可不必，醫療服務(wù)也是服務(wù)，說(shuō)到底都是第三產(chǎn)業(yè)，沒(méi)有誰(shuí)是生下來(lái)腦袋上就有張紙條寫(xiě)著(zhù)“替天行醫”，醫生、藥師、護士，這些醫療工作者說(shuō)到底和會(huì )計、工程師、商人、演員一樣，都是找了個(gè)工作，謀求生存，只不過(guò)行業(yè)性質(zhì)特殊，對醫德有要求，因此醫生需要更自律，人們對醫生的期望也會(huì )更高。這其中固然有醫德特別高尚者，將治病救人看得比自己的身家性命更重要，這樣的人值得敬佩，但不能要求所有醫生都如此，畢竟養家糊口也很重要。我們天天期盼自己升職加薪錢(qián)越來(lái)越多，醫生也跟我們有一樣的訴求，這是人類(lèi)自然的天性，也是社會(huì )進(jìn)步發(fā)展的動(dòng)力，如果不讓醫生提“錢(qián)”，那就無(wú)異于只許州官放火，不許百姓點(diǎn)燈。并且當醫生需要付出的成本很高，本科、碩士、博士、規培、加班、科研、臨床……累死累活到頭來(lái)發(fā)現自己的付出和回報不成正比，打擊工作積極性和傷心之余還容易滋生灰色交易，擾亂醫療秩序……說(shuō)得有點(diǎn)多，也不是在給醫生的違法行為開(kāi)脫，只是單純闡述了一個(gè)現象，下面讓我們再回到分級診療上。

剛剛談到讓大醫院主動(dòng)下轉病人現在有點(diǎn)難，那我們假如按照這位基層工作者的建議，試試行政手段強制讓其下轉患者呢？不得不承認，行政命令是最容易在短時(shí)間看到成效的，從過(guò)程上看方便執行，基層醫療機構立刻就會(huì )有患者來(lái)看病，可以非常迅速地讓大醫院就診量減少、小醫院就診量增加，數據好看。但怎樣確定什么樣的患者可以去三甲，什么樣的患者算是康復了要下轉，什么樣的患者需要直接在基層就診呢？如果要按照行政手段來(lái)操作，就需要制定個(gè)固定標準，搞出一條線(xiàn)，這條線(xiàn)要怎么設定呢？很顯然是沒(méi)辦法的。另外，用行政命令讓患者去基層醫療機構，患者自己會(huì )不會(huì )滿(mǎn)意？

其次再來(lái)說(shuō)說(shuō)下轉之后怎么辦

現在的情況不僅是大醫院下轉病人沒(méi)有動(dòng)力，病人自身也沒(méi)有下轉的想法，即便幾乎所有地方的醫保都定下了分級支付的差別，也很少有人因為差異化的報銷(xiāo)待遇而放棄在口碑好的醫院就醫的機會(huì )。為什么？因為不信任。醫改多年大醫院還是虹吸現象嚴重，基層狀況仍不見(jiàn)好，多年以來(lái)沒(méi)人才沒(méi)設備沒(méi)藥品的刻板印象已經(jīng)深深烙在老百姓的心里，病人轉下來(lái)，基層接得會(huì )有多穩呢？要錢(qián)還是要命似乎并不難選。

打鐵還需自身硬，想要患者能夠放心選擇基層來(lái)就診、轉診，基層醫療機構必須提高自己的實(shí)力，不光要硬件到位，最重要的是有人才，有醫術(shù)高明的醫生才有能托付性命的患者，醫院也才能發(fā)展下去。如果基層根本接不住患者，再通過(guò)強制性的手段來(lái)要求病人必須去治療，豈不是對人民的生命和健康的不負責任？

說(shuō)到底，分級診療是一個(gè)結果，是一個(gè)醫療資源合理、讓患者能夠沉得下去、看得好病的結果，而不是一個(gè)強硬地用各種手段推進(jìn)的形式，各部委出臺各種政策最終的落腳點(diǎn)肯定都在于保障百姓的看病就醫，讓大家能夠治得好病、活得健康，而不是單純的減少醫療衛生的支出。我們希望控費是控制浪費，而不是片面地控制費用，這就是本末倒置了。

最后談?wù)劮旨壴\療到底應該怎么做

分級診療到底應該怎么做，才能讓患者心服口服，敢去基層首診、干下轉到基層康復？與其坐等上面派救兵，待一陣子再收回，輪番來(lái)“拉練”，不如把自己的隊伍練好，練到自己就是一塊金字招牌。這又回到了強基層上。

可這基層也不是說(shuō)強就能強，不過(guò)說(shuō)到底，也是跟著(zhù)咱們國情來(lái)的，揚湯止沸不如釜底抽薪，從源頭分析最好下手。還得來(lái)看看經(jīng)濟基礎，經(jīng)濟基礎決定上層建筑，這是一切的本源。我國建國之初實(shí)行計劃經(jīng)濟，所有資源由行政調配，包括醫療行業(yè)在內的各行各業(yè)都由國家壟斷、缺乏競爭、效率低下、資源短缺、沒(méi)有創(chuàng )新、發(fā)展緩慢，最后尾大不掉，國家無(wú)法負擔；但行政命令的思想留在了社會(huì )記憶里，成為與“權威”“有效”等詞語(yǔ)掛鉤、卻并非真正效果最好的工作手段。改革開(kāi)放后，計劃經(jīng)濟改成了市場(chǎng)經(jīng)濟，各行各業(yè)都引入競爭，優(yōu)勝劣汰的刺激下積極性被調動(dòng)出來(lái)，效率也大幅度提升，國家經(jīng)濟飛速發(fā)展。對比著(zhù)這些特征，是不是很眼熟？雖然在市場(chǎng)經(jīng)濟的大環(huán)境下，但我們現今的公立醫院仍然大部分保留著(zhù)計劃經(jīng)濟的特色，強化行政的管理，強化醫院、醫生的行政等級特權，讓經(jīng)濟、政治資源全部向公立大醫院集中，醫療行業(yè)競爭的公平性被打破，基層癱瘓，社會(huì )辦醫舉步維艱，于是公立大醫院越發(fā)壟斷，形成虹吸現象的惡性循環(huán)，各級財政加大投入力度也于事無(wú)補。

市場(chǎng)經(jīng)濟條件下，也該有市場(chǎng)經(jīng)濟的做法，轉變思想，用市場(chǎng)經(jīng)濟的思維來(lái)妥善思考，找到解決之道。有人可能會(huì )指責，現在醫療行業(yè)難道不夠市場(chǎng)化嗎，就是因為引入市場(chǎng)化，讓醫院自負盈虧變成了金錢(qián)的奴隸，醫生不重視病人一味只顧圈錢(qián)，藥商不專(zhuān)注于研發(fā)創(chuàng )新藥而是靠回扣來(lái)營(yíng)銷(xiāo)，民營(yíng)醫院只會(huì )忽悠人，這不都是市場(chǎng)化的錯嗎！對不起，我們現在醫療行業(yè)的“市場(chǎng)化”連公平競爭都做不到，何來(lái)真正的“市場(chǎng)化”？種種利益鏈條難以割舍，正是因為醫療行業(yè)中一部分已經(jīng)市場(chǎng)化，而另一部分還在苦苦用行政化手段來(lái)管理，兩邊不同步，分歧越來(lái)越大，結果能不扭曲嗎？如果說(shuō)解決之道是堅持行政化，那我們的整個(gè)醫療行業(yè)豈不是又回到了40年前的計劃經(jīng)濟時(shí)代，那個(gè)已經(jīng)被證明行不適應社會(huì )發(fā)展與人們需求的體制，能在現今高速運轉的市場(chǎng)化經(jīng)濟的洪流里支撐多久？

其實(shí)不妨思想再開(kāi)放一點(diǎn)、大膽一點(diǎn)，尊重事實(shí)、尊重客觀(guān)規律，讓政府回歸服務(wù)本色，多監管，少動(dòng)手直接辦，發(fā)揮市場(chǎng)的作用，在公平競爭的環(huán)境里讓市場(chǎng)的活力帶動(dòng)資源合理配置：

打破現有的事業(yè)編制，讓醫院、醫生不再被行政等級束縛，好醫生能下、更愿意下到基層，想回大醫院也能回得去，而不是組建“救援隊”強制醫生去基層輪崗。

打破現行的與行政等級掛鉤的薪酬體系，建立市場(chǎng)化的薪酬機制，大家各司其職，在小醫院還是大醫院服務(wù)患者都能獲得自己應有的價(jià)值與尊重。

同時(shí)還要加大全科醫生的培養和供給。這樣不管哪個(gè)層級的醫療機構就都不缺人才。患者會(huì )更理性地選擇醫療服務(wù)，自覺(jué)減少大病小治，用腳投票讓自己的選擇成為醫院和醫生的有效約束，種種違規灰色交易自然會(huì )有所收斂。同時(shí)，基層被迫辦腫瘤科這樣不經(jīng)濟不效率的尷尬局面也會(huì )減少出現。

最后再多說(shuō)一句，小保也舉雙手期盼咱們改革發(fā)展到有一天患者病情穩定了，進(jìn)入康復期了，不管是醫院還是患者本身都自覺(jué)地下轉基層醫療機構來(lái)進(jìn)行后續治療，這樣就說(shuō)明我們的分級診療真做到位了。但哪些人可以下轉不是我們媒體能來(lái)進(jìn)行判斷的事情，治療之后經(jīng)過(guò)醫生和其他患者的同意在病房里跳跳舞、唱唱歌，只能直觀(guān)看出這些患者的樂(lè )觀(guān)精神與醫患之間的和諧關(guān)系，而不能武斷地認為這些患者肯定病情大好、可以出院回家不需要繼續在大醫院治病了。正因為我們是負責任的官方媒體，才更謹言慎行，注重用事實(shí)說(shuō)話(huà)，專(zhuān)業(yè)的事還得讓專(zhuān)業(yè)的人干，判斷病情的事情還是交給醫生來(lái)吧。