近年來(lái)，伴隨著(zhù)醫療支出不斷上漲，中國多地社會(huì )醫療保險基金陷入入不敷出困境。雖然從全國平均水平來(lái)看，三大基本醫保，包括城鎮職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城職保”）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城居保”）和新型農村合作（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農合”）的基金均有結余，但各地苦樂(lè )不均，部分地區已經(jīng)出現累計結余為負的情況。加之普遍性的人口老齡化和疾病譜變化，無(wú)論是醫保基金已出現赤字的地區，還是尚可維系的地方，均面臨支出持續增長(cháng)的壓力。（城居保和新農合即將成為歷史名詞，全國大部分地區已經(jīng)將這兩個(gè)醫療保險整合為統一[城鄉]居民醫療保險。——作者原注）

經(jīng)濟發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)后，企業(yè)增收空間有所壓縮，政府財政收入增長(cháng)放緩，政策層面已經(jīng)提出適度降低城職保繳費負擔以降低企業(yè)負擔，財政對城鄉居民醫保基金的補貼也難以像此前十年那樣持續增長(cháng)，在全民覆蓋業(yè)已基本實(shí)現的情況下醫保也基本上沒(méi)有了擴面空間。因此，醫保基金“開(kāi)源”難度較大，“節流”成為首要選項。如何提高醫保基金使用效率，就成為當先和未來(lái)一段時(shí)間學(xué)術(shù)界和政策制定者的關(guān)注焦點(diǎn)之一。

從全球發(fā)展經(jīng)驗來(lái)看，在醫療保險制度建立初期，對公平的重視勝過(guò)效率。隨著(zhù)保險制度拓展和醫療支出不斷上漲，人們逐漸意識到有效配置醫療資源和合理引導醫患雙方診療行為是醫療體系和醫保基金能否持續的關(guān)鍵。國內有學(xué)者早就指出，作為醫療服務(wù)支付方，醫保應當通過(guò)引導供方行為來(lái)發(fā)揮控費作用。因此，考察醫保如何能夠有效發(fā)揮引導資源配置、控制醫療費用增長(cháng)的功能，是重要的研究議題。

眾所周知，和患者相比，作為服務(wù)提供方的醫院和醫生具有很強的信息優(yōu)勢，這構成確定醫保支付方式的核心約束條件。醫保經(jīng)辦機構“代表參保者”與醫院和醫生進(jìn)行談判，確定醫保支付的內容和方式，形成與醫院和醫生激勵相容的支付機制，將診療選擇的主動(dòng)權交給醫生，由醫生來(lái)引導患者的診療行為，是目前許多國家醫保支付機制的通行做法。如果醫保機構是公立的話(huà)，那么這個(gè)做法在國際文獻中被稱(chēng)為“公共契約模式”。

在確定醫保支付機制的過(guò)程中，供方、需方、保險經(jīng)辦方如何互動(dòng)？政府和市場(chǎng)各扮演什么角色？對中國有何啟示？本文運用經(jīng)濟學(xué)和歷史演進(jìn)分析方法，對醫保支付機制的演進(jìn)邏輯進(jìn)行闡釋?zhuān)瑖L試對上述問(wèn)題做出回答。

從英美等國發(fā)展經(jīng)驗看，醫療服務(wù)市場(chǎng)（在此處專(zhuān)指醫療服務(wù)的供給和需求，不考慮藥品和器械）的價(jià)格形成機制，大致經(jīng)歷了以下幾個(gè)發(fā)展階段：

首先，在醫學(xué)早期發(fā)展階段，威脅人類(lèi)健康的疾病主要是急性傳染病、寄生蟲(chóng)病、營(yíng)養不良性疾病等，家庭醫療支出風(fēng)險很小，醫療保險尚未產(chǎn)生。醫療服務(wù)市場(chǎng)的主體是醫生和患者，醫生一般是根據患者支付能力確定收費水平，實(shí)施差別定價(jià)。

其次，隨著(zhù)慢性傳染病、惡性腫瘤、心腦血管、內分泌代謝系統等在內的疾病發(fā)病率上升，醫療技術(shù)進(jìn)步，以及經(jīng)濟發(fā)展和收入提高，疾病支出風(fēng)險提高，相應地產(chǎn)生風(fēng)險分散訴求，醫療保險自發(fā)產(chǎn)生并逐步發(fā)展起來(lái)。醫保開(kāi)始代替患者，向醫生和醫院進(jìn)行支付。此時(shí)醫保還是是傳統的醫療費用保險，實(shí)行按服務(wù)項目付費的支付方式，對服務(wù)方收取的醫療費用進(jìn)行支付，這種支付機制成為醫療費用上漲的重要推手。

第三，隨著(zhù)醫療技術(shù)包括藥品、設備和耗材的不斷進(jìn)步，加之疾病譜變化和人口老齡化，醫療費用開(kāi)始快速上漲。實(shí)行全民醫保的國家普遍開(kāi)始實(shí)施總額控制，為了防止醫保支出總額上限被突破，往往開(kāi)始對醫療服務(wù)使用進(jìn)行配給。這種方式較為簡(jiǎn)單粗暴，一定時(shí)期內能控制醫療費用增長(cháng)速度，但是負面效應會(huì )很快出現并日益嚴重，如服務(wù)質(zhì)量下降，分解門(mén)診和住院等。而且在醫療技術(shù)進(jìn)步推動(dòng)下，多數國家的醫療支出又開(kāi)始反彈，進(jìn)一步控制又引發(fā)日益強烈的不滿(mǎn)。

第四，隨著(zhù)嚴格控費帶來(lái)的負效應逐漸顯現以及日益增加的供需雙方不滿(mǎn)，歐美等國家開(kāi)始從配給和控制轉向多元化的控費方式，改革核心是建立激勵相容的供給和支付機制，并強化供方的競爭機制。患者層面主要是提高自付比例；保險經(jīng)辦方面則是引入競爭，發(fā)展管理式醫療，由醫保來(lái)發(fā)揮主導作用；在醫療服務(wù)供方則是引入競爭機制和支付激勵機制。

本文以下第一部分闡釋保險制度引入前醫療服務(wù)價(jià)格的形成機制；第二部分探討引入保險制度后，醫療醫藥支付機制的演變過(guò)程；第三部分介紹政府在醫療醫藥價(jià)格機制形成過(guò)程中的角色定位；第四部分總結全文，并提出對我國的啟示。

醫療保險出現前：醫生差別定價(jià)

在人類(lèi)發(fā)展的很長(cháng)一段時(shí)間內，人類(lèi)健康受到急性傳染病、寄生蟲(chóng)病、營(yíng)養不良性疾病的威脅，但由于醫學(xué)技術(shù)非常有限，家庭的醫療支出風(fēng)險較小，與疾病相關(guān)的保險通常補償的是生病期間的收入損失而非醫療支出。受制于醫學(xué)技術(shù)，以及其他社會(huì )經(jīng)濟條件制約，真正意義的現代醫院在19世紀末20世紀初才開(kāi)始快速發(fā)展起來(lái)。因此，在醫學(xué)發(fā)展的初期，醫生主要通過(guò)開(kāi)設個(gè)體診所或以游醫形式提供醫療服務(wù)。

因此，早期的醫療服務(wù)市場(chǎng)由醫生和患者組成，沒(méi)有醫院和保險的參與。醫療服務(wù)價(jià)格由醫患雙方協(xié)商決定。面對有限的競爭，醫生一般配合使用價(jià)格和質(zhì)量手段，實(shí)施差別定價(jià)。醫生能夠差別定價(jià)的原因很直觀(guān)：首先，醫療服務(wù)市場(chǎng)是一個(gè)不完全競爭市場(chǎng)，醫療服務(wù)的信任品(crendencegoods）和自然壟斷特征賦予醫生較強的市場(chǎng)定價(jià)能力；其次是患者支付能力存在明顯差異并且醫生能夠對患者進(jìn)行區分；三是醫療服務(wù)是供給消費一體化的，患者無(wú)法通過(guò)倒賣(mài)套利來(lái)熨平價(jià)格差異。（當賣(mài)方與買(mǎi)方之間存在信息不對稱(chēng)，賣(mài)方比買(mǎi)方更了解其需求時(shí)，信任品市場(chǎng)產(chǎn)生。信任品的常見(jiàn)情形為“專(zhuān)家”服務(wù)，如醫療服務(wù)、汽車(chē)維修服務(wù)、出租車(chē)服務(wù)等。——作者原注）

醫療服務(wù)具有典型的信任品特征，患者事前無(wú)法了解需要何種醫療服務(wù)，事后也很難判斷所接受服務(wù)類(lèi)型和質(zhì)量是否是其真正所需，因為治療結果具有很強的不確定性。在這種信任品市場(chǎng)上，醫生與患者之間存在很強的信息不對稱(chēng)，醫生擁有比患者更多信息，而患者事前不清楚需要什么服務(wù)，事后也難以對質(zhì)量進(jìn)行評估。因此，不同于搜尋品（searchgoods）和經(jīng)驗品（experiencegoods）市場(chǎng)，醫療服務(wù)市場(chǎng)一般在一定區域范圍內具有一定的自然壟斷特征，如果供方有提供合意質(zhì)量的服務(wù)的責任，以及供方之間存在競爭，賦予消費者選擇權，則信任品交易會(huì )顯著(zhù)增加；在供方有提供合意質(zhì)量服務(wù)的責任感時(shí)，市場(chǎng)效率還會(huì )得到提高。這就賦予了醫生很大的定價(jià)權，醫療水平越高或者說(shuō)聲譽(yù)越高的醫生越是如此。

醫生實(shí)施差別定價(jià)的具體方式大致有以下兩種：

第一，同樣的服務(wù)，對不同支付能力的人，收取不同的價(jià)格，經(jīng)濟學(xué)中將這種做法稱(chēng)為一級價(jià)格歧視。對窮人收取低價(jià)甚至免費，對富人收取高價(jià)。傳統社會(huì )中，這種模式中外皆然。事實(shí)上，歐美早期的醫院多為非營(yíng)利性慈善機構，主要為窮人提供免費醫療服務(wù)，同時(shí)收治付費病人，但付費病人所付的費用通常多于他們的實(shí)際花費，多余部分用來(lái)資助貧窮病人。

第二，通過(guò)提供服務(wù)質(zhì)量略高但成本差異很小的服務(wù)，實(shí)現巨大的價(jià)格差別，即經(jīng)濟學(xué)中定義的第二級價(jià)格歧視。在這種差別定價(jià)機制中，醫生向市場(chǎng)提供不同的“價(jià)格-質(zhì)量服務(wù)包”，使得消費者有自我選擇的激勵，窮人選擇質(zhì)量略低價(jià)格也低的服務(wù)，富人消費質(zhì)量略高但價(jià)格很高的服務(wù)。比如，傳統社會(huì )中，無(wú)論中外，富人患病一般都是醫生上門(mén)服務(wù)，診費自然也較高；窮人則到醫生家就診，支付很低診費甚至免費。另外一種實(shí)現差異的做法就是利用藥品質(zhì)量差異實(shí)施差別定價(jià)。

事實(shí)上，即便到了今天，醫院和醫生還是普遍實(shí)施差別定價(jià)，目前主要的差別定價(jià)方式是上述二級價(jià)格歧視，通過(guò)小的服務(wù)質(zhì)量差異實(shí)現大的價(jià)格差異，中國公立醫院的“特需服務(wù)”就是典型例子。在國內的住院服務(wù)中，這種差別定價(jià)更是普遍現象，比如同等條件和疾病的城職保患者住院費用明顯高于新農合患者。

值得注意的是，在沒(méi)有出現醫療保險（即第三方付費）的情況下，醫療服務(wù)提供者對患者基本上是按項目付費。

保險制度引入后：如何形成激勵相容的支付機制

1、醫療保險出現的初期：

按服務(wù)項目付費為主

18、19世紀物理、化學(xué)、生物等科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，極大促進(jìn)了醫療技術(shù)和20世紀醫院的發(fā)展，醫生提供的服務(wù)種類(lèi)日益增加，醫生開(kāi)始出現全科醫生（家庭醫生）和專(zhuān)科醫生的分工，專(zhuān)科醫生多集中在醫院工作，醫院成為集臨床醫療、教學(xué)、科研于一體的機構。醫院的類(lèi)型也開(kāi)始分化，出現營(yíng)利性醫院，如美國在19世紀末出現的營(yíng)利性醫院多為醫生所有，實(shí)際上是醫生執業(yè)行為的一種延伸，同時(shí)是公司制組織形式在醫療行業(yè)的體現。

醫療技術(shù)的進(jìn)步，使得醫生和醫院的聲望得到很大提高，醫生的主導權越來(lái)越大。與此同時(shí)，醫療保險在很多國家和地區也逐漸開(kāi)始產(chǎn)生和發(fā)展。從歐美等國發(fā)展經(jīng)驗看，在沒(méi)有政府介入的情況下，醫療服務(wù)供方和需方的訴求推動(dòng)，自發(fā)催生出適宜的醫療保險模式，政府的介入使得醫療保險走向普及化和法治化。

在美國，早期的醫療保險產(chǎn)生于20世紀初的西部和南部地區，由醫生和診所主導，保險對象主要是當地的產(chǎn)業(yè)工人和農民，被稱(chēng)為“預付式團體診療模式”（PrepaidMedicalGroupPractices），即每人每年預交一份錢(qián)，患病后由簽約醫院和醫生提供服務(wù)，這是美國管理式醫療（ManagedCare）的雛形。后來(lái)，為了與眾多預付團體診療展開(kāi)競爭，由醫院主導，民辦非營(yíng)利性醫療保險組織藍十字和藍盾異軍突起，藍十字補償住院費用，藍盾為外科和門(mén)診提供保險。

在英國，民眾早在16世紀就開(kāi)始自發(fā)組織互助會(huì )（friendlysocieties），每位成員繳納一筆錢(qián)，任何一位成員在遭遇疾病等不測時(shí)都可從中獲得補償。至1911年英國頒布國民保險法案（NationalInsuranceAct）之時(shí)，約四分之三的人口都參與了自愿互助保險，其中大部分由互助會(huì )提供。

英美市場(chǎng)各自發(fā)展出來(lái)的預付式團體診療和互助會(huì )的實(shí)質(zhì)都是保險安排，差異只在于前者發(fā)端自供方也就是醫生的創(chuàng )新，后者則是作為需方的居民自發(fā)組織互助的結果，這兩種保險最初均沒(méi)有政府的介入。德國醫療保險的出現過(guò)程也類(lèi)似。

19世紀末20世紀初，歐洲一些國家和地區開(kāi)始為低收入產(chǎn)業(yè)工人建立互助基金和疾病基金，對醫療費用進(jìn)行補償。二戰期間及之后，這些國家和地區陸續建立了全民性的醫療保險制度。在國際文獻中，全民醫療保險的制度模式一般被分為三種，即：（1）社會(huì )醫療保險（SocialHealthInsurance,SHI）；（2）全民公費醫療或譯國民健康服務(wù)（NationalHealthService,NHS）；（3）全民健康保險（NationalHealthInsurance）。在此過(guò)程中，一些國家保留了與公共醫療保險并存的私人保險機構，如澳大利亞；也有一些國家通過(guò)強制國民購買(mǎi)私人健康保險而實(shí)現全民醫保，如瑞士。

和歐洲各國不同，美國的社會(huì )醫療保險制度建立時(shí)間相對較晚，直到20世紀60年代林登·約翰遜（LyndonB.Johnson,1908—1973）總統任期內（1963年11月至1969年1月）才建立聯(lián)邦老人醫療保險（Medicare），后又建立醫療救助制度（Medicaid）為低收入群體提供保障。但是其私人醫療保險非常發(fā)達，一般是作為福利由雇主向雇員提供。

在發(fā)展初期，醫療保險一般都是按服務(wù)項目支付參保者發(fā)生的醫療費用。醫生和醫院依然保有自主定價(jià)權和診治自主權，參保者也依然保留了就醫自主選擇權。保險機構根據實(shí)際發(fā)生的醫療費用，即采取按項目付費，對醫生和醫院進(jìn)行給付。體現在患者一方，是相當慷慨的報銷(xiāo)比例。據統計，在本世紀初，G7國家的平均報銷(xiāo)比達72%，不包括美國則高達76%。

顯而易見(jiàn)，在按服務(wù)項目付費的機制下，醫患雙方均具有選擇更多更好的醫療服務(wù)的激勵，醫生由此可以增加收入，患者則會(huì )得到更多對其來(lái)說(shuō)廉價(jià)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。在保留醫患雙方自主診療權的情況下，這種支付模式必然導致嚴重的過(guò)度醫療，醫療保險肯定不敷使用。而且，這種支付方式還降低了醫患雙方進(jìn)行健康預防和慢性病管理的積極性。不過(guò)，雖然有這些弊端，保險經(jīng)辦方和醫療服務(wù)供方之間的矛盾也的確已開(kāi)始顯現，但由于這個(gè)階段的疾病以感染性疾病為主，診治過(guò)程簡(jiǎn)單，費用也不高；加之醫療技術(shù)比較落后，能夠診斷和治療的疾病很有限，因而總體醫療費用不高，雙方?jīng)_突并不激烈。

在醫療保險制度的推廣普及的過(guò)程中，醫療技術(shù)進(jìn)步加速、經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展導致疾病譜變化和人口老齡化，幾個(gè)方面因素疊加在一起，使得醫療需求和供給進(jìn)一步膨脹，醫療費用快速上漲，按服務(wù)項目付費的弊端日趨明顯，保險方和供方之間的沖突開(kāi)始逐步加劇。圖1展現了世界主要發(fā)達國家和經(jīng)濟體1995年以來(lái)醫療費用占GDP比重不斷攀升的現實(shí)。

圖1各國醫療支出占GDP比例變化趨勢（%）。資料來(lái)源：WorldHealthOrganization（WHO），2016

2、醫療保險制度發(fā)展階段：

總額預算的引入及其扭曲效應

如上所述，在技術(shù)進(jìn)步、疾病譜轉變和老齡化背景下，按項目付費機制導致了醫療費用的快速膨脹和健康管理缺失。醫保支付方式到了必須改變的階段。從理論視角看，醫療保險制度的普及也必然導致醫療費用支付方式的根本性變化，傳統市場(chǎng)上那種自主定價(jià)和按項目支付方式肯定不適用于醫療保險覆蓋下的醫療費用支付。

其中的邏輯非常直觀(guān)明了：不管采取何種籌資方式，醫保籌資水平均有一個(gè)上限，而保險本意導致的低自付費用會(huì )自然誘發(fā)參保者嚴重過(guò)度的醫療服務(wù)需求，供方則出于經(jīng)濟利益最大化的考慮，主動(dòng)誘導和配合患者的過(guò)度需求，結果自然是醫療費用失控，嚴重超過(guò)醫保籌資水平。因此，醫療保險制度天然地要求設定醫療服務(wù)使用量上限，從而限定醫療費用上限和醫保支付上限。這意味著(zhù)，醫保天然要求對醫療費用進(jìn)行總額控制。如果限定了醫保支付上限，如何保證服務(wù)使用不超過(guò)上限，最自然的方法是提高患者自付比率，以此引導患者控制需求。但是這一方法空間有限，自付比率過(guò)高就喪失了保險的本意。

由于在診療項目和數量的選擇方面，天然的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢使得醫生處于主導地位，因此，更為有效的醫保支付方式應該是引導醫生來(lái)主動(dòng)控制患者的服務(wù)需求。這就意味著(zhù)醫保支付方式的改進(jìn)方向是建立和醫生及醫院激勵相容的激勵機制，在這個(gè)機制下，將診療活動(dòng)的選擇權和控制權交給醫生和醫院，讓醫生和醫院來(lái)引導患者。

現實(shí)中，醫保支付方式的發(fā)展也是沿著(zhù)這種理論推演路徑演進(jìn)的。

20世紀70至90年代，實(shí)施全民醫保的國家普遍采取了總額控制付費方式。通行的做法是對一個(gè)地區的醫保支付上限確定總額，也有對單個(gè)醫院設定支出上限的做法，這種方式簡(jiǎn)單明了，但也失之于粗暴，因為這種做法很容易導致醫院推諉病人尤其是重病病人，以降低服務(wù)數量和質(zhì)量為代價(jià)降低成本，導致患者滿(mǎn)意度下降。

而且，對醫生的診療行為進(jìn)行限制必然會(huì )引發(fā)醫生和醫院的不滿(mǎn)和抗議。傳統上，醫生作為專(zhuān)業(yè)服務(wù)提供者，享有很強的診療自主裁量權，甚至這已經(jīng)被醫生（職業(yè)協(xié)會(huì )）認為是其天然的不可剝奪的職業(yè)特權。傳統上，醫生也是收入和社會(huì )地位很高的職業(yè)群體。全民醫保體制下，醫保開(kāi)始對醫療服務(wù)供給進(jìn)行配給和限制，或者對醫生和醫院的收入上限進(jìn)行限制，在工作量明顯增加的情況下，醫生的收費能力和收入水平受到極大約束。醫生群體開(kāi)始被迫“戴著(zhù)鐐銬跳舞”，不滿(mǎn)和反對顯而易見(jiàn)。

事實(shí)上，作為美國醫生群體的代表，美國醫學(xué)會(huì )（AMA）從一開(kāi)始就反對醫保制度，理由是醫保限制了醫生的天賦權利——自由裁量權。迄今為止，美國醫學(xué)會(huì )仍然是反對建立全民醫保制度的重要力量。而中國的醫生群體，最近幾年來(lái)也開(kāi)始反對醫保控費，道理就在這里。

3、醫療保險制度完善階段：

從總額控制轉向有管理的競爭，管理式醫療的作用逐步顯現

從國際經(jīng)驗看，隨著(zhù)嚴格控費帶來(lái)的負面效應逐漸顯現，歐美國家開(kāi)始從配給和控制轉向更多元化的支付方式。在保險方引入競爭，發(fā)展管理式醫療，由醫保發(fā)揮控費主導作用，美國是這方面的典型；在供方引入競爭機制和激勵機制，如市場(chǎng)化改革，推動(dòng)醫療服務(wù)購買(mǎi)方與提供方分離，推進(jìn)公立醫院改革，英國是這方面的典型。

其中管理式醫療的發(fā)展成效最為顯著(zhù)。管理式醫療控費的主要機理是通過(guò)支付方式的引導，規范供方的診療行為，提高醫療資源配置效率。

首先，保險方降低了支付給供方的價(jià)格。研究顯示，美國管理式醫療使一些高技術(shù)服務(wù)的價(jià)格下降了30%，與其他國家依靠行政力量對醫療服務(wù)進(jìn)行配給和限制以控制醫療費用不同，美國醫療服務(wù)價(jià)格下降是通過(guò)商業(yè)保險機構與供給方“討價(jià)還價(jià)”實(shí)現的。

其次，管理式醫療還通過(guò)打包付費方式對供方形成控費激勵，使其減少非必需性服務(wù)，這些措施包括對全科醫師實(shí)行按人頭付費，對醫院實(shí)施按天、按病種服務(wù)，以及對住院服務(wù)實(shí)施按疾病分組（DRGs）付費等。其中對全科醫生（診所）打包付費比如按人頭付費，可以一定程度上激勵其對簽約參保者實(shí)施預防和健康管理，盡量減少和推遲參保人患病。美國凱撒醫療集團（KaiserPermanente）的重要管理方式之一便是加強疾病預防管理，倡導健康生活方式。2004年凱撒在北加利福尼亞設立“預防心臟病與中風(fēng)”項目（PreventHeartAttacksandStrokesEveryday，PHASE），提供預防心血管疾病發(fā)展的健康管理方法，例如改變吸煙、不健康飲食等高風(fēng)險生活方式。通過(guò)對病人密集的教育和訓練，該地區的吸煙率從2002年的12.2%下降到2005年的9.2%，中風(fēng)死亡率下降了40%。

在美國醫療保險市場(chǎng)上，傳統醫療費用保險在雇員保險中的市場(chǎng)份額不斷縮小，管理式醫療的比重則不斷提高。前者在20世紀80年代中期為75%，2000年已下降至個(gè)位數，而管理式醫療在20世紀末占比已超過(guò)80%。

除美國之外，德國在2007年推動(dòng)疾病基金會(huì )之間、疾病基金會(huì )與商業(yè)健康保險機構之間公平競爭，并引入選擇性合約制度（selectivecontract），允許各疾病基金會(huì )自由選擇醫療服務(wù)機構，推動(dòng)管理式醫療發(fā)展。

為激勵醫生提供質(zhì)量和數量適宜的醫療服務(wù)，醫保支付制度設計的關(guān)鍵之一是賦予醫院和醫生剩余索取權和剩余控制權，包括按人頭、按床日、按病種以及按疾病診斷分組（DRGs）在內的打包支付方式均是這種機制。這種打包付費機制，一方面將超支風(fēng)險從保險機構轉移到醫院和醫生，另一方面也讓他們享有剩余索取權和控制權，通俗講就是“超支自擔，結余歸己”，這就形成了激勵其控制服務(wù)使用和醫療費用的機制。

4、供方競爭十分關(guān)鍵

必須強調的是，上述打包付費機制存在一個(gè)潛在的風(fēng)險：醫療服務(wù)供給方有可能以降低醫療質(zhì)量和必要的醫療服務(wù)數量為代價(jià)來(lái)降低成本，獲取更多剩余。因此，在供方引入競爭十分必要。只有供方面臨充分競爭，患者才有自由選擇權，實(shí)現“用腳投票”。那些所提供的醫療服務(wù)質(zhì)量和數量讓患者更滿(mǎn)意的醫療機構及醫生才可爭取到更多患者，才可能獲得更多的醫保支付。在這個(gè)過(guò)程中，供方的質(zhì)量信號及其聲譽(yù)成為患者進(jìn)行選擇的重要依據。

對于主要有全科醫生診所完成的門(mén)診業(yè)務(wù)，按人頭付費這種打包付費機制還有一個(gè)積極的效果，就是激勵全科醫生通過(guò)維護簽約參保者健康獲益，而非通過(guò)多看病賺錢(qián)。值得注意的是，上述激勵相容的支付機制能夠有效發(fā)揮作用的一個(gè)條件是醫保作為醫療服務(wù)購買(mǎi)方，也應該是競爭性的。極端情況下，如果只有一個(gè)壟斷買(mǎi)方，就難以合理確定支付標準。在此情況下，往往只能采取并不科學(xué)，且會(huì )引起很多扭曲和抱怨的成本定價(jià)法。

在保險方引入競爭也是很多國家的做法，如意大利1995年立法允許參保人脫離社會(huì )保險轉而購買(mǎi)商業(yè)保險，德國從1993年開(kāi)始允許參保人在競爭性的疾病基金會(huì )間自由選擇。

社會(huì )醫療保險制度中的政府角色：政策制定者和行業(yè)監管者

發(fā)達國家國家普遍是在民間醫療保險自發(fā)自主發(fā)展到一定階段后，政府開(kāi)始介入醫療保險制度建設，以建立全民醫療保險。其中，德國和日本是通過(guò)企業(yè)和其雇員共同繳納醫療保險費的方式進(jìn)行籌資，中國大陸和臺灣也是這種籌資模式；英國和加拿大則采取一般稅收籌資模式。美國迄今沒(méi)有建立統一的全民醫保制度，由政府負責籌資的是聯(lián)邦老人醫療保險（Medicare）和醫療救助制度（Medicaid）兩個(gè)政府保險項目。

在上述發(fā)達經(jīng)濟體中，不管是施行國民健康制度的英國，還是實(shí)施社會(huì )醫保制度的德國、加拿大、日本和我國臺灣地區，政府均不對醫療服務(wù)進(jìn)行行政定價(jià)。醫療價(jià)格及相應的醫保支付標準均通過(guò)供需雙方平等談判協(xié)商形成。需方由醫保經(jīng)辦機構組成，供方則包括醫療機構(協(xié)會(huì ))、醫師(協(xié)會(huì ))和醫藥及器械企業(yè)(協(xié)會(huì ))三方。需要指出的是，在所有成熟市場(chǎng)經(jīng)濟體中，醫生均作為獨立的醫療服務(wù)供給者，而非從屬于醫療機構的雇員，獨立參與醫療服務(wù)價(jià)格和醫保支付方式談判。醫保亦將醫生作為獨立的醫療服務(wù)供給者簽訂服務(wù)合同。

簡(jiǎn)言之，社會(huì )醫療保險制度下，政府專(zhuān)司政策制定和行業(yè)監管職能，不直接參與價(jià)格和支付標準談判，更不能進(jìn)行行政定價(jià)，也不會(huì )直接參與醫療服務(wù)供給和醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

比如，美國聯(lián)邦老人醫療保險就是由獨立簽約方（MedicareAdministrativeContractors，MACs）來(lái)負責具體經(jīng)辦。全美被劃分為15個(gè)管轄區，每個(gè)轄區通常包括幾個(gè)州，每個(gè)轄區由一個(gè)獨立簽約方來(lái)負責為這個(gè)區域的醫療機構和參保人提供服務(wù)，包括理賠、醫療機構加入合約、醫療機構服務(wù)、醫療審查、上訴等等。德國的社會(huì )醫療保險則由上百家分散的疾病基金會(huì )（SicknessFunds）具體經(jīng)辦管理。疾病基金會(huì )是非營(yíng)利準公共組織，在性質(zhì)上屬于公法上的自治性法人，自負盈虧。德國目前有六大類(lèi)、134家疾病基金會(huì )，居民可以自由選擇加入其中任何一家，疾病基金會(huì )不得拒絕申請者。

結論及啟示

總結來(lái)看，醫療服務(wù)價(jià)格的形成過(guò)程，就是包括醫生和醫院的供方、需方和保險方在內的各方談判、博弈的過(guò)程。

最初是患者和醫生博弈，醫生作為壟斷賣(mài)方，具有很強的自主定價(jià)權，可以配合使用質(zhì)量和價(jià)格手段，實(shí)現差別定價(jià)。

保險制度引入之后，保險機構開(kāi)始代替患者，與供方就服務(wù)內容和價(jià)格進(jìn)行談判，這就是保險的支付方式，也就是醫療服務(wù)價(jià)格在醫療保險制度下的新的形成方式。在這個(gè)過(guò)程中，醫保發(fā)展到能夠把控制成本、保證服務(wù)質(zhì)量、數量和費用合理的任務(wù)，交給醫生和醫院。為激勵醫生提供質(zhì)量和數量適宜的醫療服務(wù)，醫保發(fā)展出了按病種、按人頭等打包付費方式，讓醫生享有剩余索取權和剩余控制權，從而形成了激勵相容的醫保付費機制，這也就是醫療服務(wù)的價(jià)格。同時(shí)，為了保證服務(wù)質(zhì)量，要在醫療機構和醫生中引入競爭，給患者自由選擇權，激勵醫生不以降低醫療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)降低成本。上述激勵機制演進(jìn)的一個(gè)結果就是醫保走向健康管理，醫生通過(guò)維護健康獲益，而不是通過(guò)多看病賺錢(qián)。

值得強調的是，這些“打包付費”的標準，無(wú)論是如何計算出來(lái)的，都是對現實(shí)的承認或模擬，而不是根據醫生的邊際成本制定出來(lái)的。在這些標準的基礎之上，醫生仍然有差別定價(jià)的空間。盡管在保障水平較高的國家和地區，由于患者的支付能力走向均等化，醫生差別定價(jià)的能力被弱化，但在我國這樣的發(fā)展中國家還很難實(shí)現這一點(diǎn)，因為我們很難在短期內建立待遇如此優(yōu)厚的全民醫保。

由此可以得出的結論是，價(jià)格是市場(chǎng)中各方“談出來(lái)”的，不是“定出來(lái)”的，遵循市場(chǎng)規律是改革成功的前提，而人為定價(jià)則可能?chē)乐仄茐氖袌?chǎng)秩序，引發(fā)混亂，這已在我國得到證實(shí)。在醫藥價(jià)格受到發(fā)改部門(mén)管制時(shí)，就出現了服務(wù)價(jià)格低估、藥品價(jià)格飛漲、大檢查、大處方、藥占比居高不下、患者負擔加重、醫患沖突愈演愈烈等一系列問(wèn)題，嚴重破壞了醫藥服務(wù)市場(chǎng)秩序，使得醫保在制定支付標準、引導資源配置方面的作用無(wú)從發(fā)揮。

我國距離“形成激勵相容的支付機制，引導醫療資源優(yōu)化配置”還有相當長(cháng)的一段路要走：

首先，公立醫院壟斷醫療服務(wù)供給，供方缺乏競爭，醫保沒(méi)有能力制衡勢力龐大的公立醫院，且醫保基金管理部門(mén)作為參公管理事業(yè)單位，也沒(méi)有動(dòng)力制衡公立醫院，這就使得醫保支付機制喪生了引導醫療資源配置的能力。

其次，我國的醫療服務(wù)供給主體為公立醫院，公立醫院做為事業(yè)單位，沒(méi)有用人自主權和剩余索取權，公立醫院的醫生享有事業(yè)編制，流動(dòng)受限，也不享有剩余索取權。也就是說(shuō)，醫療服務(wù)供方?jīng)]有剩余索取權和控制權，超支不用自己承擔，結余也不能自己分配，這也就消除了醫保支付的激勵作用。

第三，醫療服務(wù)價(jià)格被管制，供方缺乏與醫保“談判”的基礎。不管是醫院還是醫保，均沒(méi)有合理的價(jià)格參照體系用于價(jià)格談判，也沒(méi)有權力進(jìn)行價(jià)格談判

因此，要建立激勵相容的支付機制來(lái)引導醫療資源優(yōu)化配置，需要推行以下幾方面改革：

首先，改革公立醫院事業(yè)單位制度，走向法人治理機制，讓公立醫院成為獨立市場(chǎng)主體。

其次，取消醫生事業(yè)編制身份，讓醫生成為自由執業(yè)者，獲得自主開(kāi)辦醫療機構的權力，獲得剩余控制權和剩余索取權，建立醫療服務(wù)價(jià)格和醫生薪酬的市場(chǎng)化形成機制；同時(shí)，放開(kāi)社會(huì )資本辦醫，打破公立醫院壟斷，促進(jìn)醫療服務(wù)市場(chǎng)競爭。

再次，取消醫療服務(wù)和藥品價(jià)格管制。

第四，對醫療保險經(jīng)辦機構進(jìn)行法人化改革，使其成為獨立市場(chǎng)主體，或引入社會(huì )力量經(jīng)辦社會(huì )醫療保險，形成競爭性地醫療保險經(jīng)辦市場(chǎng)。