近日，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創(chuàng )新的意見(jiàn)》，其中明確提到，力爭用5~10年時(shí)間基本完成藥品注射劑再評價(jià)工作。文件發(fā)布后引起業(yè)界廣泛關(guān)注，其中最受關(guān)心的就是中藥注射劑。對于注射劑的再評價(jià)，淺談一下個(gè)人看法。

　　注射劑再評價(jià)勢在必行

　　中藥注射劑系指飲片經(jīng)提取、純化后制成的供注入人體的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無(wú)菌制劑，其起源于藥品極度匱乏的戰爭年代。20世紀40年代，八路軍一二九師以煎煮蒸餾方式制成“柴胡注射液”，50年代柴胡注射液批量生產(chǎn)，成為第一個(gè)工業(yè)化生產(chǎn)的中藥注射劑。60年代~70年代出現了大量的中藥注射劑品種，80年代中藥注射劑已超過(guò)1000種，以后逐步淘汰到2008年的123種。國家食品藥品監督管理局于2007年年底發(fā)布了《中藥、天然藥物注射劑基本技術(shù)要求》后，至今只批準上市了兩種中藥注射劑。由此可見(jiàn)，中藥注射劑的產(chǎn)生和發(fā)展緣自特定的歷史時(shí)期和特定的環(huán)境條件，中藥注射劑在我國缺醫少藥的年代起到了很好的作用。

　　但中藥注射劑明顯缺陷是臨床有效性和安全性數據都不太全，并且生產(chǎn)批文和生產(chǎn)企業(yè)眾多，不良反應報告較多。國家藥品不良反應中心近年數據表明，中藥注射劑不良反應發(fā)生率占中藥總體不良反應發(fā)生率50%以上。基于醫藥事業(yè)進(jìn)步，在藥品短缺局面已得到根本扭轉的形勢下，為保障公眾的用藥安全，啟動(dòng)中藥注射劑再評價(jià)工作勢在必行。

　　再評價(jià)品種篩選應設標尺

　　中藥注射劑是我國特有的品種，雖然存在不少問(wèn)題，但在臨床使用中具有其獨特的臨床價(jià)值，因此，應通過(guò)開(kāi)展中藥注射劑再評價(jià)工作來(lái)明確產(chǎn)品的療效和風(fēng)險，優(yōu)勝劣汰，全面提升中藥注射劑的品質(zhì)。個(gè)人認為，施行注射劑再評價(jià)工作應基于以下幾個(gè)原則：

　　1.臨床定位疑難急危重癥：注射劑的最顯著(zhù)優(yōu)點(diǎn)是起效快、使用方便，臨床應主要用于疑難、急、危、重癥患者，例如中風(fēng)病急性期、冠心病急性心肌梗死及不穩定型心絞痛、急性靜脈血栓形成等急癥，或慢性心力衰竭終末期、慢性腎功能衰竭、多臟器衰竭等重癥，或各類(lèi)惡性腫瘤、肌萎縮側索硬化癥等目前還沒(méi)有很好治療辦法的疑難疾病，或急性傳染性且目前沒(méi)有明確治療方法的疾病，如非典、禽流感、登革熱等。

　　2.優(yōu)于口服制劑：現有不少中藥注射劑品種同時(shí)有口服劑型，例如丹參注射液，同時(shí)批準上市的還有丹參片劑、顆粒劑、膠囊、丸劑、口服液等，這類(lèi)品種必須證明其臨床療效優(yōu)于口服制劑，或其適應證是口服制劑無(wú)法滿(mǎn)足的。如果口服制劑能夠滿(mǎn)足臨床需求，再評價(jià)這類(lèi)注射劑意義就不大了。

　　3.體現臨床優(yōu)勢：作為已經(jīng)上市應用多年的品種，中藥注射劑再評價(jià)工作應聚焦挖掘其臨床優(yōu)勢，特別是在滿(mǎn)足臨床需求方面的優(yōu)勢，如補益類(lèi)中藥注射劑用于改善癌性疲乏、改善各類(lèi)疾病終末期患者的體質(zhì)；或體現中醫理論指導下的臨床應用價(jià)值，例如中藥注射劑穴位注射、冬病夏治等方面。

　　4.開(kāi)展規范臨床研究：基于各種原因，中藥注射劑普遍存在臨床定位寬泛、臨床有效性和安全性數據不足等情況，因此需要嚴格按照GCP要求開(kāi)展隨機、盲法、多中心臨床試驗，也可以通過(guò)開(kāi)展真實(shí)世界的研究，以客觀(guān)科學(xué)的數據為臨床應用提供支撐。

　　5.基于風(fēng)險的管理：中藥注射劑風(fēng)險一直被大家關(guān)注，近年來(lái)不少品種開(kāi)展了基于醫院實(shí)際應用的安全性集中監測研究，初步取得一些安全性數據，但這些數據的可靠性和全面性有待提高。企業(yè)應基于產(chǎn)品生命周期理念建立風(fēng)險管理，落實(shí)上市許可持有人法律責任，建立報告不良反應和不良事件制度，對發(fā)生的不良反應和不良事件進(jìn)行調查分析。

　　啟動(dòng)注射劑再評價(jià)要盡早

　　中藥注射劑臨床應用很廣，但是也比較混亂，包括使用不規范和超適應證使用等。今年2月新版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》，雖然有49個(gè)中藥注射劑品種入選，卻對其中39個(gè)進(jìn)行了嚴格的報銷(xiāo)使用范圍限制，其中26個(gè)臨床常用的大品種均僅限于二級以上醫療機構使用，并做了重癥、病種的限制，這表明中藥注射劑存在問(wèn)題已經(jīng)引起各方的高度關(guān)注。

　　注射劑特別是靜脈注射劑屬于高風(fēng)險劑型，是嚴格監管對象，例如近期紅花注射液和喜炎平注射液因為不良反應被勒令停用。近兩年來(lái)開(kāi)展的口服制劑質(zhì)量和療效一致性評價(jià)工作，遇到技術(shù)和臨床實(shí)施各類(lèi)難題不少。中藥注射劑開(kāi)展再評價(jià)技術(shù)要求比口服制劑難得多，包括質(zhì)量控制、工藝研究和臨床研究等方方面面，需要完成的工作和克服的技術(shù)難關(guān)很多，需要時(shí)間較長(cháng)。完成注射劑的評價(jià)工作是《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創(chuàng )新的意見(jiàn)》中提出的任務(wù)，企業(yè)應認清形勢及早啟動(dòng)，為產(chǎn)品提供客觀(guān)科學(xué)依據，造福廣大人民群眾。