呼吸機的問(wèn)題是「十大醫療技術(shù)風(fēng)險」之一，意思是說(shuō)經(jīng)常會(huì )有患者因不正確的呼吸機使用而病情加重甚至死亡。

　　一個(gè)II型呼吸衰竭的患者，使用了呼吸機，然后患者病情進(jìn)行性加重，血壓、氧飽和度進(jìn)行性下降。

　　參數設置為模式SIMV、呼吸頻率18次/分、潮氣量420mL、壓力支持10cmH2O、PEEP3cmH2O、氧濃度40%。

　　真的是「原發(fā)病加重」?

　　相信絕大多數人把原因歸咎于「原發(fā)病加重」。

　　這樣的參數設置適合于大多數患者，但對于某些極端的患者來(lái)說(shuō)可能并不合適，比如氣道痙攣嚴重，呼氣受限的II型呼吸衰竭患者。

　　最后答案是，患者病情加重跟肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣有關(guān)。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是呼吸機吹了太多的氣進(jìn)到肺里，但因為氣道痙攣嚴重，患者呼氣很慢，呼吸頻率設置太快，呼氣時(shí)間太短，肺里面的空氣呼不完全，慢慢的肺里面殘存的氣體越來(lái)越多，最后造成胸內壓升高，引起回心血量不足，心輸出量降低，休克。

　　90年代一篇經(jīng)典文章也講了一個(gè)類(lèi)似的故事，COPD急性加重的II型呼吸衰竭患者，使用簡(jiǎn)易呼吸器，患者病情惡化——因為原發(fā)病加重嗎？

　　——不是，當大家以為患者已死亡，沒(méi)再捏皮球時(shí)，患者慢慢醒轉，因為患者終于有時(shí)間把肺里面的氣慢慢呼出來(lái)了。很多專(zhuān)家喜歡用這個(gè)病例來(lái)講解肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣這個(gè)概念。

　　「呼吸波形」不容忽視

　　肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣，是機械通氣中一個(gè)非常重要的概念，直接決定了呼吸頻率該設置多少次、吸呼比該設多少。今天多的不說(shuō)，只為突出更重要的內容——呼吸波形。

　　呼吸波形很重要，如果前面那位站友能夠早期觀(guān)察呼吸波形，我相信，就算參數設置錯誤，也不會(huì )等到患者快死亡了，才發(fā)現問(wèn)題所在。

　　但是，原帖以及跟帖中并沒(méi)有提到呼吸波形的問(wèn)題，大多數跟帖的站友也沒(méi)有提到。這反映出了朋友們對于呼吸波形的忽視。一張呼吸波形的照片比一切描述都更具體、更有說(shuō)服力。

　　如何用呼吸波形說(shuō)服麻醉科「你氣管導管插進(jìn)食道了」？

　　朋友們喜歡用很大的篇幅去描述一個(gè)機械通氣相關(guān)的故事。比如下圖，朋友想問(wèn)，麻醉科插管有沒(méi)有插錯？麻醉醫生肯定是不會(huì )輕易背這個(gè)鍋的。

　　我說(shuō)沒(méi)有呼吸波形沒(méi)法證明誰(shuí)對誰(shuí)錯啊。然后我貼了一張圖上來(lái)，也是另一個(gè)朋友提供的病例——同樣是氣管導管插進(jìn)食道了。

　　從這個(gè)波形可以看出幾點(diǎn)：

　　1.患者沒(méi)有觸發(fā)，全是紅色的控制通氣，因為胃不像肺可以吸氣，然后觸發(fā)呼吸機送氣；

　　2.患者有些時(shí)候沒(méi)有呼氣，因為胃不像肺有良好的彈性回縮力；但有些時(shí)候又有呼氣，因為胃脹氣太嚴重，患者打了個(gè)嗝排出氣體，這就成了「呼氣」。

　　從這個(gè)波形就可以推測出，患者氣管導管插錯位置了。

　　當然還有很多方法可以判斷氣管導管位置是否正確，金標準是纖支鏡檢查，但大多數科室纖支鏡不是隨時(shí)可以拿來(lái)用的。

　　呼吸波形太難，可不可以不學(xué)？

　　必須要學(xué)，問(wèn)題擺在那兒，你不去看呼吸波形，不代表問(wèn)題就不存在了。

　　學(xué)習呼吸波形是為了盡早發(fā)現機械通氣的問(wèn)題所在，否則你只能在患者生命垂危時(shí)才意識到問(wèn)題所在。甚至是患者因為呼吸機錯誤使用死亡，你卻仍以為患者死于原發(fā)病加重。