慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是臨床上常見(jiàn)的以持續性氣流受限為特征，可預防和治療的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫疾病[1]。目前COPD病因尚未闡明，可能與肺部對煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎性反應有關(guān)[2]。隨著(zhù)近年環(huán)境惡化和人們生活習慣的改變，COPD發(fā)病率逐年增加，已成為常見(jiàn)的慢性呼吸系統疾病，且有年輕化、嚴重化、復雜化的發(fā)展趨勢，全球40歲以上人群COPD發(fā)病率已高達10%左右，被國際呼吸學(xué)科領(lǐng)域高度重視[3]。COPD主要表現為進(jìn)行性加重的氣流受限，可通過(guò)肺功能檢查明確判斷，如使用支氣管擴張劑后患者第一秒用力呼氣量（forcedexpiratoryvolumeinfirstsecond，FEV1）占用力肺活量（forcedvitalcapacity，FVC）百分比＜70%即可確定存在持續氣流受限[4]。研究顯示，COPD患者常合并肌肉萎縮、肌力減退等肌群功能障礙，這可能與低氧血癥、活動(dòng)減少、炎癥刺激等有關(guān)，臨床表現為行走困難、自理能力差、運動(dòng)耐力下降等，嚴重影響患者生活質(zhì)量[5]。同時(shí)，COPD患者由于存在不同程度的氣短、喘息及呼吸困難癥狀，造成呼吸肌疲勞，表現為桶狀胸、呼吸淺快、呼吸動(dòng)度減弱等體征，進(jìn)一步加重肺通氣功能障礙[6，7]。近年來(lái)，肺功能鍛煉被用于家庭康復訓練，可有效恢復肺通氣功能，但其對呼吸肌和肌肉功能的影響卻鮮有報道。因此，筆者選擇2016年1月至2016年11月于本院就診的68例COPD患者為研究對象，分析肺功能鍛煉對COPD患者肌肉功能和肺通氣功能的影響。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　選擇2016年1月至2016年11月于本院就診的68例COPD患者為研究對象。納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[8]中相關(guān)診斷標準；②生命體征平穩；③出院時(shí)處于COPD穩定期；④小學(xué)以上文化程度，能夠配合相關(guān)檢查和問(wèn)卷調查；⑤年齡＞40歲；⑥臨床資料完整；⑦肺功能鍛煉依從性良好，無(wú)中斷；⑧近3個(gè)月已戒煙。排除標準：①生命體征不平穩；②拒絕簽署知情同意書(shū)；③處于COPD急性加重期；④合并心絞痛、心律失常、心肌梗死、肺源性心臟病、高血壓、心力衰竭等嚴重心血管疾病；⑤肺性腦病、意識障礙或精神異常；⑥因周?chē)窠?jīng)疾病、神經(jīng)肌肉接頭疾病、肌肉原發(fā)損害或疼痛引起的肌肉活動(dòng)障礙；⑦合并支氣管痙攣、氣胸、肺部感染、肺大皰、肺結核、肺癌、肺動(dòng)脈高壓等疾病；⑧合并嚴重肝腎功能障礙、重度營(yíng)養不良；⑨因胸廓畸形、呼吸中樞抑制、重癥肌無(wú)力等引起的呼吸肌無(wú)力；⑩合并Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì )批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。按照隨機數表法將入選患者分為鍛煉組和常規組，每組各34例。兩組患者一般資料比較均無(wú)顯著(zhù)差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。

　　1.2、方法和觀(guān)察指標

　　鍛煉組患者在常規藥物治療基礎上自行肺功能鍛煉，常規組患者于日常活動(dòng)基礎上采用常規藥物治療，3個(gè)月后來(lái)院復查，具體鍛煉方法、檢查方法及觀(guān)察指標如下：

　　1.2.1、肺功能鍛煉

　　囑鍛煉組患者出院后自覺(jué)完成下述肺功能鍛煉：①縮唇呼吸：取坐姿或站姿，雙足觸地、雙手自然下垂、挺胸抬頭、目視前方，吸氣時(shí)用鼻腔，呼氣時(shí)嘴唇收緊微張呈吹口哨狀，令呼氣氣體均勻緩慢流出，盡量保持吸氣與呼氣時(shí)間比約1∶2（深吸慢呼），每天早、中、晚各做1次，每次重復15分鐘；②腹式呼吸：患者取坐位，雙下肢膝關(guān)節和髖關(guān)節輕度屈曲、雙足觸地，全身肌肉關(guān)節處于舒適體位和放松狀態(tài)，左手置于胸部，右手置于上腹部，進(jìn)行縮唇呼吸（要點(diǎn)同上），吸氣時(shí)左手控制胸廓保持不動(dòng)，抑制胸廓擴張上抬，右手向上抬抑制膈肌運動(dòng)，呼氣時(shí)通過(guò)腹肌力量緩慢壓出氣體，左手放松、右手上抬幫助膈肌恢復位置。鍛煉時(shí)需注意全神貫注，人為干預保持呼吸節律穩定，每日早、晚各1次，每次訓練10分鐘；③間歇單車(chē)訓練：于室內功率單車(chē)0W時(shí)熱身5分鐘，后調節功率以5W/min的速率遞增，囑患者對抗功率騎行訓練，直至出現呼吸困難、無(wú)法繼續運動(dòng)或血氧飽和度＜85%，此時(shí)記錄最大耐受運動(dòng)指標，休息5～10分鐘，待心率＜100次/分、呼吸困難癥狀消失、血氧飽和度＞95%后重復訓練，每次訓練3次，隔日訓練1次[9]。

　　1.2.2、肺功能檢查和呼吸肌肌力測試

　　告知患者肺功能檢查的重要意義和需要配合的事項，統一選擇德國JAEGER肺功能儀檢測。①肺功能檢查方法：填寫(xiě)患者臨床資料，囑其端坐于椅子上，背部不貼近椅背，雙眼平視前方，雙腳觸地，吸入沙丁胺醇（葛蘭素史克制藥有限公司生產(chǎn)；批準文號：國藥準字J20110040；規格：200μg/吸）10～15分鐘后測試肺功能。囑患者用鼻夾夾緊鼻腔，口唇充分包圍吹口處，避免鼻孔和口角漏氣，深吸氣后用全力快速呼出氣體，直至自覺(jué)肺內氣體全部呼出，全過(guò)程需連續不中斷，避免中途咳嗽或反復吸、呼氣，相同方法多次測試，選擇重復性好、變異率＜5%的最佳值為最終結果。記錄患者FEV1、FEV1/FVC及FEV1%預計值。②呼吸肌肌力測試：a.最大吸氣壓（maximuminspiratorypressure，MIP）：囑患者于深呼氣末時(shí)用最大力量快速吸氣并維持至少3秒，測量MIP；b.最大呼氣壓（maximalexpiratorypressure，MEP）：囑患者于深吸氣末時(shí)以最大力量呼出氣體并維持至少3秒，測量MEP[10]。

　　1.2.3、血氣分析檢查

　　患者取端坐位，近半小時(shí)無(wú)劇烈活動(dòng)、精神緊張、呼吸困難、飲茶、飲酒、飲咖啡等，選擇橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，充分暴露穿刺部位，評估皮膚有無(wú)感染、紅腫、糜爛，充分消毒3次，消毒直徑至少125px且后次消毒面積小于前次，同樣方法消毒操作者食指和中指，采用動(dòng)脈采血器（河南省安邦衛材有限公司）采血5ml，拔針同時(shí)立即排出氣泡并將針頭迅速刺入橡皮塞，將標本混勻，貼標簽送檢，使用拜耳248血氣分析儀（LAC001017，型號：248）檢測血氣指標[動(dòng)脈血氧分壓（arterialpartialpressureofoxygen，PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterialpartialpressureofcarbondioxide，PaCO2）及動(dòng)脈血pH]。用無(wú)菌干棉球適度壓迫穿刺部位5～10分鐘直至不出血，凝血功能障礙者需延長(cháng)壓迫時(shí)間至15～20分鐘，防止血腫形成[11]。

　　1.2.4、等速肌力測試

　　使用德國ISOMED2000等速肌力測試儀評價(jià)肘屈伸和膝屈伸的峰力矩，測試前校正儀器，向患者解釋測試目的和需要配合的事項，具體方法為：①肘屈伸功能：囑患者坐于測力臺上，挺胸靠背，頭部和雙肩正直，固定肩關(guān)節外展約30°，分別在60°/s和180°/s角速度下測試屈肘動(dòng)作5次，休息5分鐘后測試伸肘動(dòng)作5次，記錄肘屈伸的峰力矩并取平均值；②膝屈伸功能：囑患者雙手緊握兩側把手，固定軀干和大腿遠端，將3號適配器固定于外髁上50px處，分別在60°/s和180°/s角速度下測試屈膝動(dòng)作5次，休息5分鐘后測試伸膝動(dòng)作5次，記錄膝屈伸的峰力矩并取平均值[12]。

　　1.3、評價(jià)指標

　　BODE指數是可預測COPD患者病情和預后的多維分級系統，主要包括體重指數（bodymassindex，BMI）、氣流阻塞程度、呼吸困難及運動(dòng)能力4個(gè)變量[13]，具體指標如下：①BMI＝體重（kg）/身高（cm2）。②改良呼吸困難指數（modifiedmedicalresearchcouncil，mMRC）由英國醫學(xué)研究委員會(huì )制定，具體分級為：0級：無(wú)明顯呼吸困難，1級：快走或上樓梯時(shí)有呼吸困難；2級：因呼吸困難較同齡人平地行走慢，或平地行走需停下休息；3級：平地行走100米或數分鐘后需多次停下休息；4級：任何活動(dòng)均會(huì )導致呼吸困難。③6分鐘步行試驗（6minutewalktest，6MWT）：囑患者在平地上行走，限時(shí)6分鐘，連續測試2次，記錄每次的行走距離，并取平均值作為最終結果。④FEV1%預計值。具體計算方法見(jiàn)表2。

　　1.4、統計學(xué)方法

　　采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數據統計分析。計數資料以%表示，比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異具有顯著(zhù)性。

　　2、結果

　　2.1、兩組患者干預前后BODE指數比較

　　干預后鍛煉組患者BODE指數顯著(zhù)低于常規組（P＜0.05）和本組干預前（P＜0.05）；常規組患者干預前后BODE指數比較無(wú)顯著(zhù)差異（P＞0.05）（表3）。

　　2.2、兩組患者干預前后肺通氣功能指標和呼吸肌肌力比較

　　干預后鍛煉組患者肺通氣功能指標和呼吸肌肌力較干預前均顯著(zhù)改善（P＜0.05），且均顯著(zhù)優(yōu)于常規組（P＜0.05）；常規組患者干預前后肺通氣功能指標和呼吸肌肌力比較均無(wú)顯著(zhù)差異（P＞0.05）（表4）。

　　2.3、兩組患者干預前后動(dòng)脈血氣指標比較

　　干預后兩組患者PaO2、PaCO2及動(dòng)脈血pH較干預前均顯著(zhù)改善（P＜0.05），鍛煉組患者上述指標改善更顯著(zhù)（P＜0.05）（表5）。

　　2.4、兩組患者干預后等速肌力測試比較

　　鍛煉組患者經(jīng)肺功能鍛煉后肘屈伸和膝屈伸峰力矩均顯著(zhù)高于常規組（P＜0.05）（表6）。

　　3、討論

　　COPD是目前發(fā)病率最高的慢性呼吸系統疾病，其確切病因尚未闡明，危險因素大致可分為外因（吸煙、粉塵、有害化學(xué)氣體、空氣污染、汽車(chē)尾氣、呼吸道感染等）和內因（遺傳因素、氣道反應性增高、機體免疫力低下等）。因此，較難通過(guò)脫離危險因素來(lái)預防該病的發(fā)生和發(fā)展。COPD患者早期常表現為慢性咳嗽、咳白色黏液或漿液性泡沫痰，隨著(zhù)病情發(fā)展可出現氣短、呼吸困難、喘息或胸悶等癥狀，晚期可合并肺大皰、氣胸、肺源性心臟病、肺性腦病等嚴重并發(fā)癥，甚至出現休克，嚴重降低患者的生活質(zhì)量，危害其健康[14]。目前，臨床針對COPD急性加重期常選擇吸氧、吸入短效支氣管擴張劑、全身應用糖皮質(zhì)激素及抗感染等治療，療效尚可[15]。COPD穩定期主要采用非藥物治療，如調整飲食結構、戒煙限酒、調整心態(tài)、長(cháng)期家庭氧療等，但效果一般[16]。研究顯示，肺功能鍛煉可進(jìn)一步提高呼吸肌功能，協(xié)調膈肌與肋間肌群的呼吸配合能力，增強呼吸肌力量，從而改善COPD患者呼吸節律不齊、呼吸困難、呼吸淺快等臨床表現，提高PaO2并降低PaCO2。近年來(lái)肺功能鍛煉被推薦為COPD患者長(cháng)期家庭康復訓練方法[17]。研究顯示，COPD患者常合并肌肉功能減退，這可能與其長(cháng)期臥床、運動(dòng)減少、低氧血癥、炎癥刺激等相關(guān)，進(jìn)一步導致患者運動(dòng)功能減退和肌肉廢用性萎縮，同時(shí)增加深靜脈血栓和褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生率。因此，治療COPD的同時(shí)也需重點(diǎn)改善患者的肌肉功能[18]。目前肺功能鍛煉對肺功能尤其是肌肉功能的影響鮮有報道。

　　肺功能鍛煉主要包括縮唇呼吸、腹式呼吸及間歇單車(chē)訓練，三者強度依次遞增，目的是盡可能地避免驟然過(guò)強的訓練加重患者呼吸困難，每種訓練方式均具有特定的鍛煉原理：①縮唇呼吸：其特點(diǎn)在于呼氣時(shí)將嘴唇縮緊呈吹口哨狀，以增加呼氣時(shí)阻力，口腔內的阻力會(huì )傳遞至支氣管，使其保持一定張力，提高氣道內壓力，有助于肺內潴留氣體交換。此外，氣道內壓力增加也可鍛煉呼吸肌功能，促進(jìn)其與膈肌相互協(xié)調，增強呼吸肌的收縮力[19]。②腹式呼吸：由于COPD患者肺通氣功能受阻，多以胸式呼吸為主，呼吸節律急促、輕淺，不能有效排出潴留氣體，也易導致呼吸肌疲勞。腹式呼吸通過(guò)呼氣與吸氣過(guò)程中雙手的配合，抑制胸廓起伏，重點(diǎn)鍛煉膈肌力量，提高膈肌與肋間肌群的配合協(xié)調性，恢復正常呼吸節律，改善肺通氣功能[20]。③間歇單車(chē)訓練：是一種強度較大的綜合性肺功能鍛煉方式，僅適用于休息時(shí)無(wú)嚴重呼吸困難、咳嗽、咳痰、血氧飽和度≥95%、呼吸節律正常的患者，高強度運動(dòng)后可加速血液循環(huán)、加快呼吸頻率和氣體交換，提高呼吸肌群的收縮功能和配合能力，增強全身肌肉的運動(dòng)功能，改善肺功能。

　　本研究中，鍛煉組患者肺功能鍛煉3個(gè)月后，BMI顯著(zhù)增加，提示機體營(yíng)養水平顯著(zhù)提高，對COPD病情恢復具有促進(jìn)作用；且肺功能鍛煉后患者mMRC評分明顯降低，說(shuō)明肺功能鍛煉可顯著(zhù)緩解患者呼吸困難癥狀，提高其生活質(zhì)量，減少負性體驗。研究顯示，6MWT若增加50米的耐受距離，則說(shuō)明癥狀明顯緩解、治療方法有效，與本研究中鍛煉組結果相符，說(shuō)明肺功能鍛煉對改善病情、提高運動(dòng)能力具有積極作用。BODE指數是目前國際上針對COPD患者病情嚴重程度進(jìn)行有效分級并預測死亡率的有效評價(jià)指標。本研究結果顯示，鍛煉組患者干預后BODE指數顯著(zhù)降低，說(shuō)明肺功能鍛煉可顯著(zhù)改善患者臨床癥狀，降低死亡風(fēng)險。此外，肺功能鍛煉后患者肺功能相關(guān)指標明顯好轉，其中以FEV1%預計值改善最為明顯，說(shuō)明肺功能鍛煉可加強呼吸肌收縮能力，改善肋間肌群與膈肌的協(xié)調能力，促進(jìn)肺內潴留氣體排出。本研究結果顯示，鍛煉組患者干預后動(dòng)脈血氣指標進(jìn)一步改善，主要表現為：動(dòng)脈血pH靠近正常值下限、PaO2顯著(zhù)上升，且PaCO2進(jìn)一步降低，說(shuō)明肺功能鍛煉可改善肺通氣功能，進(jìn)一步維持內環(huán)境穩態(tài)。本研究證明了肺功能鍛煉對全身肌肉功能的積極作用，通過(guò)等速肌力測試顯示：肘關(guān)節和膝關(guān)節的屈伸峰力矩在功能鍛煉后均顯著(zhù)提高，這與肺通氣功能改善、低氧血癥糾正、動(dòng)脈血氣指標好轉、內環(huán)境穩定及炎性因子消退等密切相關(guān)。此外，肺功能鍛煉也鼓勵患者下床活動(dòng)，增強肌肉活動(dòng)能力和血液循環(huán)，避免廢用性萎縮、運動(dòng)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的肌肉功能和運動(dòng)能力。

　　綜上，COPD患者出院后自行肺功能鍛煉可有效恢復呼吸肌和肌肉功能，提高肺功能和活動(dòng)能力，緩解臨床癥狀，顯著(zhù)提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。