帕金森病（Parkinsondisease，PD）屬于臨床常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統變性疾病，患者常出現認知功能損害。但目前關(guān)于PD患者認知功能損害的機制尚未清楚，對于導致PD患者認知功能損害的影響因素也存在較多爭議[1]。既往研究表明，腦白質(zhì)疏松是導致老年人認知功能障礙的危險因素，而在PD患者中亦發(fā)現存在腦白質(zhì)疏松。因此，認為腦白質(zhì)疏松可能與PD患者認知功能損害有關(guān)[2，3]。本研究中，將PD患者根據認知功能受損程度不同進(jìn)行分組，對可能導致PD患者認知功能損害的因素進(jìn)行分析，并研究腦白質(zhì)疏松與PD患者認知功能損害的相關(guān)性，現報道如下。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　選取本院2015年6月至2016年12月收治的PD患者為研究對象。納入標準：①符合PD診斷標準[4]；②既往無(wú)腦外傷、腦梗死或顱內腫瘤，未合并其他臟器嚴重功能障礙；③既往無(wú)抑郁、癲癇等精神病史，無(wú)服用影響認知功能藥物史；④患者及其家屬知情同意，可配合完成全程檢查。排除腦血管病、藥物、外傷等引起的繼發(fā)性帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征患者。符合入選條件者共120例，男65例，女55例，平均年齡為（64.33±8.51）歲，平均病程為（3.32±1.84）年。根據臨床檢查和診斷結果，參照Petersen輕度認知損害（mildcognitiveimpairment，MCI）診斷標準[5]和中華醫學(xué)會(huì )制定的帕金森病癡呆（Parkinsondiseasedementia，PDD）診斷標準[6]，將符合MCI診斷標準者納入MCI組，將符合PDD診斷標準者納入PDD組，其余無(wú)認知損害（non-cognitiveimpairment，NCI）者納入NCI組。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì )批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

　　1.2、神經(jīng)心理學(xué)測試

　　三組患者均進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測試，各項測試均由2名經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓且經(jīng)驗豐富的醫師共同完成并判讀結果。測試內容包括簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表（mini-mentalstateexamination，MMSE）、劍橋老年認知量表中文版（Cambridgecognitiveexamination-Chineseversion，CAMCOG-C）、統一帕金森評分量表（unifiedParkinsondiseaseratingscale，UPDRS）運動(dòng)檢查及Hoehn-Yahr分期（H-Y分期）。其中MMSE評估認知功能水平，總分為0～30分，評分越低，代表認知功能水平越低；CAMCOG-C總分為0～107分，評分越低，代表認知功能水平越低。UPDRS運動(dòng)檢查評估PD患者運動(dòng)障礙程度，總分為0～64分，評分越高，代表運動(dòng)障礙越嚴重；H-Y分期評估PD嚴重程度，將分期轉為對應分值，評分為0～5分，得分越高，代表PD越嚴重。對于服用多巴絲肼或多巴胺受體激動(dòng)劑的患者，UPDRS運動(dòng)檢查和H-Y分期評估均于服藥8～12小時(shí)后進(jìn)行。

　　1.3、神經(jīng)影像學(xué)檢查

　　三組患者均行頭顱MRI檢查（3.0T），檢查是否存在腦白質(zhì)疏松，排除由腦梗死、缺氧缺血性腦病等其他疾病導致的腦白質(zhì)疏松。腦白質(zhì)疏松在MRI影像中表現為腦室旁或皮質(zhì)下區域呈對稱(chēng)分布的T1加權像等信號或低信號，T2加權像、FLAIR像高信號。根據MRI影像學(xué)結果，對腦室旁、深部白質(zhì)、基底節及幕下4個(gè)區域的病變情況進(jìn)行評分，評分標準采用Scheltens視覺(jué)評定量表[7]。腦室旁區域評估枕葉帽狀高信號、額葉帽狀高信號及側腦室帶狀高信號三部分，無(wú)病變計0分，病變＜6mm計1分，病變在6～10mm計2分，病變＞10mm歸屬于深部白質(zhì)高信號。深部白質(zhì)評估額葉、頂葉、枕葉及顳葉四部分，對于每個(gè)部分，無(wú)病變計0分，病變＜3mm且病變數量≤5個(gè)計1分，病變＜3mm且病變數量≥6個(gè)計2分，病變在4～10mm且病變數量≤5個(gè)計3分，病變在4～10mm且病變數量≥6個(gè)計4分，病變＞10mm計5分，存在病變融合計6分。基底節區評估尾狀核、豆狀核、蒼白球、丘腦及內囊四部分，幕下區域評估小腦、中腦、腦橋及延髓腦白質(zhì)四部分，上述2個(gè)區域每部分評分標準與深部白質(zhì)相同。

　　1.4、統計學(xué)方法

　　采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數據統計分析。計量資料以x±s表示，多樣本計量資料檢驗先行方差分析；對于P＜0.05者，進(jìn)一步采用多樣本均數兩兩比較q檢驗；單因素方差分析存在顯著(zhù)性差異者進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析；多組間計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有顯著(zhù)性。

　　2、結果

　　2.1、三組患者基線(xiàn)資料比較

　　三組患者教育年限比較具有顯著(zhù)差異（P＜0.05)，其余基線(xiàn)資料比較均無(wú)顯著(zhù)差異（P＞0.05）（表1）。

　　2.2、三組患者神經(jīng)心理學(xué)測試結果比較

　　三組患者M(jìn)MSE評分、CAMCOG-C評分、UPDRS運動(dòng)檢查評分及H-Y分期評分比較差異均具有顯著(zhù)性（P＜0.05）；NCI組患者M(jìn)MSE評分和CAMCOG-C評分均顯著(zhù)高于MCI組和PDD組（P＜0.05），MCI組患者M(jìn)MSE評分和CAMCOG-C評分均顯著(zhù)高于PDD組（P＜0.05）；NCI組患者UPDRS運動(dòng)檢查評分和H-Y分期評分均顯著(zhù)低于MCI組和PDD組（P＜0.05），MCI組患者UPDRS運動(dòng)檢查評分和H-Y分期評分均顯著(zhù)低于PDD組（P＜0.05）（表2）。

　　2.3、三組患者腦白質(zhì)高信號評分結果比較

　　三組患者腦室旁白質(zhì)、基底節白質(zhì)及幕下白質(zhì)高信號評分比較均無(wú)顯著(zhù)差異（P＞0.05）；NCI組患者深部白質(zhì)高信號評分顯著(zhù)低于MCI組和PDD組（P＜0.05），MCI組患者深部白質(zhì)高信號評分顯著(zhù)低于PDD組（P＜0.05）（表3）。

　　2.4、PD患者認知功能損害影響因素的多元回歸分析

　　單因素方差分析結果顯示：教育年限、UPDRS運動(dòng)檢查評分、H-Y分期評分及深部白質(zhì)高信號評分在三組患者中均具有顯著(zhù)的組間差異（P＜0.05）。以MMSE為因變量，將教育年限、UPDRS運動(dòng)檢查評分、H-Y分期評分及深部白質(zhì)高信號評分作為自變量納入多元回歸分析，結果顯示，MMSE與教育年限呈顯著(zhù)正相關(guān)（P＜0.05），與H-Y分期評分和深部白質(zhì)高信號評分呈顯著(zhù)負相關(guān)（P＜0.05）（表4）。

　　3、討論

　　MMSE是目前臨床評估認知功能水平尤其是篩選癡呆的常用工具，但考慮PD患者存在運動(dòng)功能障礙，可能會(huì )對認知功能的測試結果產(chǎn)生干擾；同時(shí)對于運動(dòng)障礙明顯的患者，MMSE量表難以反映患者的執行功能，而CAMCOG-C量表中需要手工操作的項目較少，在評估患者記憶、語(yǔ)言、思維等能力的同時(shí)還可評估患者的執行能力[8]，因此，本研究在評估患者認知功能時(shí)同時(shí)采用2個(gè)量表，結果顯示，NCI組患者M(jìn)MSE評分和CAMCOG-C評分均顯著(zhù)高于MCI組和PDD組，MCI組患者M(jìn)MSE評分和CAMCOG-C評分均顯著(zhù)高于PDD組，說(shuō)明MCI組和PDD組患者均存在明顯的認知功能損害。

　　本研究以MMSE為因變量的多元回歸分析結果顯示，深部白質(zhì)高信號評分與MMSE評分相關(guān)程度最高。而在單因素方差分析中，腦室旁白質(zhì)、基底節白質(zhì)與幕下白質(zhì)高信號評分在三組患者中無(wú)顯著(zhù)差異，而PDD組患者深部白質(zhì)病變程度最重，NIC組患者深部白質(zhì)病變程度最輕。由于深部白質(zhì)評估額葉、頂葉、枕葉及顳葉的功能，均與認知功能高度相關(guān)，因此，可以認為腦白質(zhì)疏松尤其是深部白質(zhì)病變是導致PD患者認知功能損害的重要因素，但深部白質(zhì)病變的病因尚不明確。歐小凡[9]和董智慧等[10]研究認為腦白質(zhì)疏松多見(jiàn)于老年患者，且其發(fā)病機制與腦缺血、髓鞘脫失有關(guān)。部分研究顯示年齡與血管危險因素常被認為與腦白質(zhì)疏松存在密切關(guān)系[11，12]。王君等[13]研究證實(shí)PDD患者腦萎縮程度與增齡導致的生理性腦萎縮存在明顯差異。因此，PDD患者的腦萎縮可能由非年齡因素引起。本研究中，三組患者的年齡和血管危險因素（吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥）并無(wú)顯著(zhù)差異，提示腦白質(zhì)疏松的發(fā)生和PDD可能并非由單純增齡或血管病變所致。

　　本研究中多元回歸分析顯示，UPDRS運動(dòng)檢查評分與MMSE評分之間無(wú)顯著(zhù)相關(guān)性，提示PD患者運動(dòng)功能障礙程度對患者認知功能無(wú)顯著(zhù)影響；而教育年限與MMSE評分呈正相關(guān)，與連勇軍等[14]研究結果相同，即受教育年限較長(cháng)或從事腦力勞動(dòng)者的神經(jīng)元儲備相對較充足，額葉、枕葉等可能更發(fā)達，認知功能水平更高。因此，當產(chǎn)生相同程度的認知功能損害時(shí)，高學(xué)歷者表現出的認知功能降低相對不明顯。臨床上采用H-Y分期評估PD病情嚴重程度，因此與UPDRS運動(dòng)檢查多呈同向變化。本研究中多元回歸分析顯示，H-Y分期評分與MMSE評分呈顯著(zhù)負相關(guān)，表明H-Y分期指示內容可能不僅包括PD患者的運動(dòng)障礙程度。朱小群等[15]對腦白質(zhì)疏松患者的研究指出，當此類(lèi)患者出現皮質(zhì)下特征，尤其是步態(tài)障礙時(shí)，均伴隨認知損害的出現。而步態(tài)由多重功能共同執行，如認知功能對自身行動(dòng)與環(huán)境是否協(xié)調的感知，執行功能與步態(tài)之間的神經(jīng)中樞聯(lián)系[16]。而唐紅梅等[17]、馬欣昕等[18]研究指出，PD患者早期存在執行功能損害，這種損害與多巴胺神經(jīng)元缺失、復合環(huán)路多巴胺能神經(jīng)傳遞系統功能紊亂有關(guān)。由于PD主要病理改變?yōu)楹谫|(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的變性，因此H-Y分期可能反映多巴胺神經(jīng)元的缺失程度。考慮腦白質(zhì)疏松可在非PD患者中出現這一事實(shí)，筆者認為腦白質(zhì)疏松與PD在機制方面可能相對獨立。腦白質(zhì)疏松病變不僅可能與腦部血流病變有關(guān)，同時(shí)還可出現膽堿能神經(jīng)元缺失等病理變化[19]，但PD患者的病理基礎可加重腦白質(zhì)疏松病變尤其是深部白質(zhì)病變的嚴重程度，皮質(zhì)-皮質(zhì)、額葉-皮質(zhì)之間承擔智能系統聯(lián)系的纖維被廣泛破壞[20]，從而表現出PD合并腦白質(zhì)疏松患者PDD風(fēng)險增加的特點(diǎn)。

　　綜上所述，PD患者認知功能損害為多因素共同作用的結果，而腦白質(zhì)疏松尤其是深部白質(zhì)病變可能是導致PD患者認知功能損害的重要因素，其作用機制為加速認知功能損害甚至PDD的出現。