當前各地醫保目錄增補工作的最大的矛盾，是大量需要增補的品種數量遠遠超過(guò)國家15%的限制，截止目前，離國家要求各地出臺增補目錄的7月31號已逾期11天，僅13個(gè)地區出臺增補方案，可見(jiàn)全國范圍內的目錄調整，確實(shí)存在執行難處。

　　但各地的目錄增補其實(shí)正在不斷開(kāi)放新的渠道，除了這次的新版目錄調整，就目前來(lái)看后續還會(huì )有談判準入和動(dòng)態(tài)調整機制兩個(gè)渠道墊底。而對藥企來(lái)說(shuō)，增補進(jìn)目錄其實(shí)只是一個(gè)時(shí)間問(wèn)題，相比之下，進(jìn)入醫保目錄所需要付出的代價(jià)，恐怕才是接下來(lái)要面臨的最大難題。

　　一、談判準入

　　國內針對各種藥品目錄的入選流程，由于缺乏透明的標準化流程而長(cháng)期以來(lái)被詬病，但這種現象正在逐漸扭轉，特別是由發(fā)改委主導的藥品定價(jià)機制被顛覆之后，通過(guò)談判來(lái)確定藥品價(jià)格的新機制正在逐步確立。

　　今年2月，隨著(zhù)新版國家目錄一同出臺的，還有44個(gè)藥品談判的通知，這個(gè)歷時(shí)5月的談判嘗試，最終交出一份成功率超80%的成績(jì)單，其中多個(gè)社會(huì )關(guān)注度高、民生需求迫切的藥品全部談判成功，36個(gè)醫保談判藥品平均價(jià)格降幅44%，遠低于以前的各省的中標價(jià)。

　　這次的談判成功，無(wú)疑是國家建立談判新機制的寶貴經(jīng)驗，同時(shí)也給了各地的談判準入借鑒標準，在遼寧的醫改方案中，已經(jīng)明確要建立通過(guò)藥品談判來(lái)準入的機制，而在日前的湖南醫保目錄增補方案中，談判進(jìn)入醫保的基調也已經(jīng)確定。

　　而有意向通過(guò)談判搭上地方醫保這趟末班車(chē)的藥品，在這次國家談判中，有2個(gè)細節值得關(guān)注：

　　1、談判正式開(kāi)始前，相關(guān)產(chǎn)品的廠(chǎng)商均被要求提交產(chǎn)品資料報送清單，從清單中看，談判部門(mén)最重視的材料，是產(chǎn)品價(jià)格和用量信息，由此可見(jiàn)，目前的談判機制，從國家的角度來(lái)說(shuō)，醫保基金的承受能力是重中之重，而療效、藥物經(jīng)濟學(xué)等因素，短期內不會(huì )是企業(yè)有效的籌碼。

　　這一點(diǎn)，從近期人社部對談判過(guò)程的部分釋疑也可以得到驗證——人社部社保中心副主任徐延君曾介紹一個(gè)關(guān)鍵細節，談判過(guò)程中企業(yè)方有兩次報價(jià)機會(huì )，如果企業(yè)最低報價(jià)比醫保預期支付標準高出15%以上，則談判終止。

　　2、國家談判確定的價(jià)格是醫保支付標準，最終的報銷(xiāo)比例決定權，則下放到地方政府，這對談判成功的藥品并不是一個(gè)好消息，藥品的隱形定價(jià)權下放之后，地方基于當地基金支付能力的考慮，極有可能進(jìn)一步推動(dòng)藥品降價(jià)。

　　值得一提的是，目前各地市的采購價(jià)決定權都在逐漸增加，在醫保杠桿下，醫療機構有足夠的動(dòng)機去跟藥企“二次談判”，藥品價(jià)格極有可能要進(jìn)一步讓利。

　　這兩個(gè)細節透露出來(lái)的信息其實(shí)就五個(gè)字——大幅度降價(jià)。由于本次醫保用藥目錄談判準入，是國家醫保層面第一次成規模的對臨床需要但價(jià)格昂貴的藥品進(jìn)行的準入機制探索，這也決定了未來(lái)很長(cháng)一段時(shí)間，參與談判的對象，將主要是臨床急需、療效較好，但價(jià)格普遍較高的藥品。

　　對這些藥品來(lái)說(shuō)，特使是一些銷(xiāo)售總額本來(lái)就大的品種，參與價(jià)格談判將是一個(gè)關(guān)鍵決策，畢竟如果談判失敗，其帶動(dòng)的層級負面效應也不容忽略，這在近期各地發(fā)布的醫保增補方案中可見(jiàn)一斑，不少地區已經(jīng)明確，談判失敗的藥品，將不予調入。

　　二、動(dòng)態(tài)調整

　　4月18日，人社部醫療保險司發(fā)布《關(guān)于公開(kāi)征求建立完善基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄動(dòng)態(tài)調整機制有關(guān)意見(jiàn)建議的通知》，正式宣布醫保目錄將建立動(dòng)態(tài)調整機制。

　　這意味著(zhù)醫保目錄長(cháng)達數年調整一次的時(shí)代宣布結束，各地在后續的目錄增補上，也將有更多的自主性。

　　就短期來(lái)看，對于那些進(jìn)入舊版目錄，但沒(méi)有進(jìn)入國家目錄的藥品，如果不能通過(guò)國家限制的“291”個(gè)名額順利上車(chē)，接下來(lái)的動(dòng)態(tài)調整將是關(guān)鍵機會(huì )。

　　而從長(cháng)遠來(lái)看，一方面，新藥進(jìn)入醫保的機會(huì )大大增加，不用再手握批文卻苦等不到一個(gè)產(chǎn)品上量的機會(huì )；但另一方面，動(dòng)態(tài)化的調整，尤其是退出機制的完善，也同時(shí)意味著(zhù)企業(yè)維護醫保目錄的成本增加，畢竟醫保基金有限，目錄不可能無(wú)限擴容，如果有一批高性?xún)r(jià)比的藥進(jìn)來(lái)，那么另一批“性?xún)r(jià)比不高”的藥品就必須清退。

　　三、2017年新版目錄增補

　　截至目前，遼寧、湖南江蘇、北京、湖北、貴州、青海、山西、寧夏、四川、海南、吉林、福建十三個(gè)地區都有增補動(dòng)態(tài)。總體來(lái)看，在國家新版目錄基礎上，這些省級藥品目錄的調入一般重點(diǎn)考慮本省前版醫保目錄中已有品種，調出藥品則主要考慮存在安全性問(wèn)題、不適應臨床需求、營(yíng)養滋補性藥品等。

　　目前各省在用的醫保目錄，由于之前二保合一以及不間斷動(dòng)態(tài)增補原因，這些地方增補的藥品，有很大數量沒(méi)有進(jìn)入國家目錄，意味著(zhù)該省如果要沿用這些藥品，就要動(dòng)用“增補”名額，而國家給的調整名額，僅291個(gè)，并且調入、調出、調整支付范圍，都會(huì )占用名額。

　　以廣東為例，廣東藥品目錄品種已從2000年版的1318種擴大到2010年版的2450種（包括甲類(lèi)藥品503個(gè)，乙類(lèi)藥品1912個(gè)），增長(cháng)近1倍，這些增補的藥品，如果沒(méi)有在此次國家醫保目錄內，想繼續留在廣東目錄內，就要動(dòng)用增補名額。

　　但正如開(kāi)頭所言，當前各地醫保目錄增補工作的最大的矛盾，是大量需要增補的品種數量遠遠超過(guò)國家15%的限制，這個(gè)矛盾沒(méi)有解決，新版目錄增補，注定還得走很長(cháng)一段路。