這份文件力圖進(jìn)一步明確政府和醫院之間的邊界，明確政府的舉辦職能。另外，文件再次提及取消公立醫院行政級別，雖然公立醫院去行政化乃大勢所趨，但路漫漫其修遠兮。

　　《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現代醫院管理制度的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕67號）于7月25日發(fā)布，明確提出“逐步取消公立醫院的行政級別”、“嚴禁舉債建設和豪華裝修，對超出規模標準的要逐步壓縮床位”。

　　整體看，國辦發(fā)67號文從“完善醫院管理制度”和“健全醫院治理體系”兩大塊對公立醫院改革做出了要求。其中，“完善醫院管理制度”部分較為微觀(guān)，涉及到醫院章程、醫教研、醫療質(zhì)量、人力資源、財務(wù)制度、績(jì)效制度、后勤管理等方面。同時(shí)，“健全醫院治理體系”部分較為宏觀(guān)，并沒(méi)有明確推行哪一種治理模式。

　　文件明確提出：“加快轉變政府職能，深化‘放管服’改革，合理界定政府作為公立醫院出資人的舉辦監督職責和公立醫院作為事業(yè)單位的自主運營(yíng)管理權限，實(shí)行所有權與經(jīng)營(yíng)權分離。”

　　事實(shí)上，轉變政府職能、劃清政府和醫院各自的邊界，也是現代醫院管理制度的前提理念。

　　◆◆◆

　　公立醫院行政級別將逐步取消

　　國辦發(fā)67號文的目的是希望明確政府對公立醫院的舉辦職能。

　　政府將行使那些職責呢？首先，政府行使“公立醫院舉辦權、發(fā)展權、重大事項決策權、資產(chǎn)收益權等，審議公立醫院章程、發(fā)展規劃、重大項目實(shí)施、收支預算等”。從內容看，這個(gè)職能特別類(lèi)似于國資委的職能。

　　其次，“制定區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，合理控制公立綜合性醫院數量和規模。全面落實(shí)對符合區域衛生規劃的公立醫院投入政策，細化落實(shí)對中醫醫院（含民族醫院）的投入傾斜政策，逐步償還和化解符合條件的公立醫院長(cháng)期債務(wù)”。

　　第三，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制。在地方現有編制總量?jì)龋_定公立醫院編制總量，逐步實(shí)行備案制。

　　更重要的是，現代醫院管理制度也提出將“逐步取消公立醫院的行政級別，各級衛生計生行政部門(mén)（含中醫藥管理部門(mén)）負責人一律不得兼任公立醫院領(lǐng)導職務(wù)。”雖然著(zhù)墨不多，但這將是未來(lái)公立醫院改革的重點(diǎn)內容。

　　長(cháng)期以來(lái)，中國公立醫院“管辦不分”、“政事不分”以及現有的編制管理方式等受到外界詬病。特別是，公立醫院行政化色彩濃厚，這被認為是阻礙醫改的一大問(wèn)題，“去行政化”則被廣泛認為是醫改的必由之路。這是中央文件對“公立醫院去行政化”和“公立醫院去編制”的又一次重申強調，催促地方動(dòng)起來(lái)的用意明顯，這兩點(diǎn)對公立醫院改革至關(guān)重要。

　　其實(shí)早在2013年，中國共產(chǎn)黨十八屆三中全會(huì )《決定》就已經(jīng)明確“逐步取消學(xué)校、科研院所、醫院等單位的行政級別。”然而由于該項改革牽涉利益眾多，也亟待完善各項配套措施，多地的推進(jìn)速度緩慢。

　　2016年，人社部新聞發(fā)言人稱(chēng)，將研究制定高校、公立醫院不納入編制管理后的人事管理銜接辦法。這一表態(tài)意味著(zhù)公立醫院不納入編制管理已成定局。

　　在全國的醫改中，深圳市港大深圳醫院徹底取消了編制。在改革中，深圳市也不斷強調公立醫院去行政化，強調轉變政府職能，也全面取消了公立醫院行政級別。雖然深圳在全市取消編制的計劃因為種種原因延緩，但是這必然是人事制度改革的大趨勢。

　　其他地方也在逐步推進(jìn)，公立醫院取消行政級別的進(jìn)展并不算快。如，北京市在2014年的《關(guān)于繼續深化醫藥衛生體制改革的若干意見(jiàn)》中就明確“逐步推進(jìn)醫療機構去行政化，取消公立醫院行政級別，落實(shí)公立醫院獨立法人地位，探索建立理事會(huì )等多種形式的公立醫院法人治理結構，健全公立醫院監管機制。”然而到2016年出臺《北京市城市公立醫院綜合改革實(shí)施方案》時(shí)，表述依然是“探索取消公立醫院行政級別，各級衛生計生行政部門(mén)負責人一律不得兼任公立醫院領(lǐng)導職務(wù)。”不過(guò)，北京市定下了“2016年，重點(diǎn)完善北京友誼醫院、北京朝陽(yáng)醫院法人治理運行機制。2017年，著(zhù)力在北京兒童醫院、清華長(cháng)庚醫院等醫院探索多種法人治理模式”的計劃任務(wù)。

　　可見(jiàn)，公立醫院去行政化這一問(wèn)題依然是“路漫漫其修遠兮”。

　　不僅在北京，2016年10月，山東省政府出臺《山東省公立醫院法人治理結構建設實(shí)施方案》，宣布山東全省500余家公立醫院將全部建立法人治理結構。建立法人治理結構后，這些公立醫院取消行政級別后，不再明確機構規格，自主設置內設機構，管理人員實(shí)行職員制度管理。

　　除了提到取消公立醫院行政級別之外，政府將承擔起監督職責，特別是將建立行業(yè)黑名單制度，將“重點(diǎn)加強對各級各類(lèi)醫院醫療質(zhì)量安全、醫療費用以及大處方、欺詐騙保、藥品回扣等行為的監管，建立‘黑名單’制度，形成全行業(yè)、多元化的長(cháng)效監管機制。”

　　值得一提的是，在政府的職責中，文件還明確提到“逐步將醫保對醫療機構服務(wù)監管延伸到對醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為的監管”，盡管現實(shí)環(huán)境中，這必然是未來(lái)監管的發(fā)展方向。類(lèi)似的北京醫保醫師等制度，有可能將進(jìn)一步強化和完善。

　　未來(lái)，政府還將進(jìn)一步按照非營(yíng)利和營(yíng)利性來(lái)監管醫院，將“加強對非營(yíng)利性社會(huì )辦醫院產(chǎn)權歸屬、財務(wù)運營(yíng)、資金結余使用等的監管”，“加強對營(yíng)利性社會(huì )辦醫院盈利率的管控”，這或多或少將影響社會(huì )辦非營(yíng)利性機構。

　　同時(shí)，公立醫院未來(lái)的發(fā)展方向依然是“收緊規模”，國辦發(fā)67號文提出：“從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備，嚴禁舉債建設和豪華裝修，對超出規模標準的要逐步壓縮床位。控制公立醫院特需服務(wù)規模，提供特需服務(wù)的比例不超過(guò)10%。”

　　與政府的職能相對應，公立醫院經(jīng)營(yíng)管理自主權主要和人事、薪酬制度有關(guān)。包括：

　　依法依規進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理和提供醫療服務(wù)，行使內部人事管理、機構設置、中層干部聘任、人員招聘和人才引進(jìn)、內部績(jì)效考核與薪酬分配、年度預算執行等經(jīng)營(yíng)管理自主權。

　　落實(shí)公立醫院用人自主權，在編制總量?jì)雀鶕I(yè)務(wù)需要面向社會(huì )自主公開(kāi)招聘醫務(wù)人員，對緊缺、高層次人才可按規定采取考察的方式予以招聘。進(jìn)一步改進(jìn)艱苦邊遠地區公立醫院人員招聘工作，合理設置招聘條件，改進(jìn)招聘方式方法，完善激勵保障措施。

　　公立醫院在核定的薪酬總量?jì)冗M(jìn)行自主分配，體現崗位差異，兼顧學(xué)科平衡，做到多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬。按照有關(guān)規定，醫院可以探索實(shí)行目標年薪制和協(xié)議薪酬。醫務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

　　◆◆◆

　　醫院治理結構有待探索

　　值得注意的是，在治理結構一部分中，國辦發(fā)67號文并沒(méi)有點(diǎn)名要推行何種治理結構模式，這也是值得令人玩味的。

　　目前，公立醫院治理模式典型的代表首先是東陽(yáng)人民醫院模式。東陽(yáng)人民醫院在政府主導下，其醫院管理體制實(shí)行政事分開(kāi)、經(jīng)營(yíng)權與所有權分離，建立以董事會(huì )為主體的醫院治理結構，實(shí)行董事會(huì )領(lǐng)導下的院長(cháng)負責制。賦予董事會(huì )決策權，賦予院長(cháng)充分的管理權，提高醫院運行效率，增強醫院生存發(fā)展能力。

　　其次是公立醫院管理委員會(huì )模式。根據國家衛計委發(fā)布的2016年9月發(fā)布的《關(guān)于做好2016年縣級公立醫院綜合改革工作的通知》，要求縣級公立醫院“組建縣級公立醫院管理委員會(huì )，履行政府辦醫職能，負責醫院發(fā)展規劃、章程制定、重大項目實(shí)施、財政投入、院長(cháng)選聘、運行監管、績(jì)效考核等。落實(shí)縣級公立醫院人事管理權、副職推薦權、績(jì)效工資內部分配權、年度預算執行權等經(jīng)營(yíng)管理自主權。探索建立現代公立醫院管理制度，推進(jìn)縣級公立醫院去行政化，逐步取消醫院的行政級別”。

　　而現代醫院管理制度的關(guān)鍵“管辦分開(kāi)”這一項，文件著(zhù)墨較少，僅提到了“積極探索公立醫院管辦分開(kāi)的多種有效實(shí)現形式”。

　　目前，在“管辦分開(kāi)”方面，多地是通過(guò)醫管局的形式來(lái)管理公立醫院，例如北京醫管局。大多數醫管局依舊屬于事業(yè)單位，管理公立醫院的人、財、物，但管理職能依舊沒(méi)有完全落實(shí)到位；公立醫院的自主管理權依舊過(guò)大。

　　管辦分開(kāi)方面最典型的例子是上海，2005年9月，上海市設立了“上海申康醫院發(fā)展中心”，實(shí)施了“管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)、政資分開(kāi)”的改革。該中心屬于國有非營(yíng)利性事業(yè)法人，是上海市級公立醫療機構國有資產(chǎn)投資、管理、運營(yíng)的責任主體和政府辦醫的責任主體。

　　一方面，申康醫院發(fā)展中心受上海市國資委委托，承擔投資舉辦市級公立醫療機構的職能，對市級公立醫療機構的國有資產(chǎn)實(shí)施監督管理，履行出資人職責，承擔國有資產(chǎn)保值增效責任；另一方面，作為上海市政府的辦醫主體，申康醫院發(fā)展中心要根據上海市的要求，堅持正確的辦醫方向，辦好市級公立醫療機構，進(jìn)一步提高市級醫療機構的整體水平，為患者提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的醫療服務(wù)。

　　而在具體職能方面，申康醫院發(fā)展中心根據市政府的辦醫要求，履行國有資產(chǎn)出資人職責，接受市衛生行政部門(mén)的全行業(yè)管理和業(yè)務(wù)指導。中心負責市級公立醫院的重大決策、資產(chǎn)權益和經(jīng)營(yíng)者聘用，負責市級公立醫院的投資、建設、運營(yíng)、管理和考核，確保政府辦醫宗旨的實(shí)現和國有資產(chǎn)運營(yíng)的安全有效；負責推進(jìn)市級公立醫院的改革，完善管理體制和機制，建立有效的激勵和約束機制，推進(jìn)國有資產(chǎn)進(jìn)退盤(pán)活，提高辦醫質(zhì)量和效率。

　　目前，公立醫院治理結構依然沒(méi)有“分類(lèi)管理”。省、市、區屬的公立醫院、大學(xué)附屬醫院、國有企業(yè)下的醫院都沒(méi)有形成明確的法人治理模式。而在治理結構模糊的情況下，衛計委和醫管部門(mén)的職能也經(jīng)常重合。此外，對于大學(xué)附屬醫院來(lái)說(shuō)，在人事等問(wèn)題上還要受到學(xué)校的管理。多個(gè)婆婆管理的現象依舊存在。

　　對于國辦發(fā)67號文的意義，相關(guān)研究學(xué)者之一——北京協(xié)和醫學(xué)院公共衛生學(xué)院院長(cháng)劉遠立教授表示，該文件的最大特點(diǎn)是“統籌兼顧”。一是兼顧現代化醫院建設的普遍規律（如：醫院章程的制定）和發(fā)揮市場(chǎng)經(jīng)濟條件下的中國特色（如：編制改革、黨建工作等）。二是兼顧落實(shí)自主權和加強外部監管。三是兼顧改革和發(fā)展兩大主題。

　　他指出，“現代醫院管理制度包括宏觀(guān)和微觀(guān)兩個(gè)層面，文件大部分內容是規定醫院在微觀(guān)層面上要做什么，但著(zhù)墨不多的是為了讓醫院更好地完成交給它的一系列規定動(dòng)作，政府在宏觀(guān)層面應該做些什么，特別是有什么強有力保障措施。”

　　他也指出，“客觀(guān)地講，現代化醫院不是靠“指導”出來(lái)的，更不是靠規定出來(lái)的。如何通過(guò)一系列激勵和約束機制的創(chuàng )新，從而更加充分地發(fā)揮醫院的積極性和創(chuàng )造性，也許是下一階段決策者應當重視的、更為關(guān)鍵的問(wèn)題。”