2009年開(kāi)始的新一輪醫改取得的最大成就，就是將三大社會(huì )醫保的覆蓋面擴大到了幾乎整個(gè)13億人口。隨著(zhù)醫保的普及，人們對于醫療的需求有了飛速增長(cháng)，醫療費用和醫保費用的支出也隨之有了很快增長(cháng)。我國衛生總費用已達到四萬(wàn)多億，醫保支出占衛生總費用大約40%，接近兩萬(wàn)億。醫保已成為醫療行業(yè)的一支舉足輕重的力量。

　　醫保管理目前還主要局限于保證基金的收支平衡，量入為出，留有結余。兩年前，發(fā)改委開(kāi)始退出醫療定價(jià)的角色，一下子把醫保推向了直接面對醫療服務(wù)和產(chǎn)品支付的重任，這意味著(zhù)醫保直接間接介入了醫療定價(jià)。

　　從發(fā)展趨勢看，醫保必將成為醫療衛生行業(yè)的一個(gè)重要引導力量，發(fā)揮資源分配和資源有效利用的調節功能，成為三醫（醫療服務(wù)、藥品、醫療保險）聯(lián)動(dòng)的一個(gè)杠桿。因此，醫保面臨著(zhù)轉型升級、進(jìn)入2.0版本的挑戰。

　　價(jià)格杠桿：資源分配和有效利用的指揮棒

　　盡管醫保支付標準與醫療服務(wù)和產(chǎn)品的價(jià)格之間可以有差別，醫保支付對于價(jià)格具有重要的影響作用。隨著(zhù)醫保在整個(gè)衛生費用中的比重增大，醫保支付標準對于醫療價(jià)格的影響越來(lái)越大。

　　在許多國家，醫保支付標準成為商業(yè)醫保的重要參考，對醫療價(jià)格發(fā)揮著(zhù)重要的影響。作為支付標準和價(jià)格來(lái)說(shuō)，主要通過(guò)三個(gè)因素發(fā)揮調節作用：支付單位、比價(jià)結構、增長(cháng)速度。

　　支付單位：與其他行業(yè)不同，醫療服務(wù)的支付單位可以有多種選擇，主要體現在不同層次上的捆綁打包，可以從最基礎的按項目付費，到按事件付費（按病種付費是其中的一種）、按人頭付費，最后到總額付費。

　　實(shí)際上，不同的支付單位起著(zhù)將財務(wù)風(fēng)險，在醫療服務(wù)方和醫療保險方之間分攤的作用。支付單位越小，醫保方承擔的風(fēng)險越大；反之，支付單位打包程度越高，醫療方承擔的風(fēng)險就越大。所以，選擇什么支付單位需要考慮雙方的風(fēng)險承擔能力。

　　當社會(huì )醫保無(wú)法通過(guò)增加收入來(lái)降低財務(wù)風(fēng)險時(shí)，就只能要求醫療方控制風(fēng)險。選擇合適的支付單位有利于調動(dòng)醫療方的積極性，將雙方的利益進(jìn)行協(xié)調。當使用打包支付方式后，結余或虧損需要由醫療方來(lái)獲得或承擔，只有這樣才能調動(dòng)他們的積極性。支付單位帶來(lái)的約束應當成為真正的硬約束，而不是橡皮筋式的軟約束。

　　支付單位的選擇還與醫療服務(wù)的特點(diǎn)相聯(lián)系。

　　具有“直覺(jué)醫療”特點(diǎn)的醫療服務(wù)，由于對于病因的了解還不明確，治療效果也不確定，通常需要有經(jīng)驗的專(zhuān)家來(lái)主持治療。在這種情況下，需要根據治療過(guò)程的投入而非產(chǎn)出進(jìn)行支付，從而按項目付費、甚至按照專(zhuān)家投入的時(shí)間付費。

　　對于“循證醫療”和”精準醫療”來(lái)說(shuō)，由于對病因和療效都有了一定把握，從而可以根據治療的效果和質(zhì)量進(jìn)行支付，可以采取打包支付方式。

　　對于慢病管理來(lái)說(shuō)，需要對病人進(jìn)行持續管理，可以采取按人頭支付的方式。

　　由于打包支付需要醫療方承擔一些財務(wù)風(fēng)險，從而具有控制醫療費用的作用，因此醫保方具有推動(dòng)打包付費的動(dòng)力。

　　如何將支付單位作為合理分擔財務(wù)風(fēng)險、提高資源使用效率，而不是單純作為一個(gè)控費的工具，這需要信息數據支持、對支付功能和醫療服務(wù)性質(zhì)的理解，這對醫保管理提出了更高要求。

　　比價(jià)結構：比價(jià)結構直接決定了不同種類(lèi)的醫療服務(wù)之間的補償關(guān)系，對于醫療資源的分配具有直接的調節作用。通常存在的問(wèn)題是，對硬件（藥品、耗材、檢查）的補償過(guò)高，而對于人員服務(wù)的補償過(guò)低；手術(shù)的補償容易過(guò)高，而診斷、咨詢(xún)、疾病管理的補償過(guò)低。

　　合理比價(jià)結構一方面需要考慮成本，同時(shí)還需要考慮供求之間的關(guān)系。醫療服務(wù)補償嚴重不足造成了醫務(wù)人員收入補償不足，進(jìn)一步造成了醫務(wù)人員的嚴重短缺和行為扭曲，導致了醫療領(lǐng)域的一系列問(wèn)題。

　　在比價(jià)結構上，長(cháng)期以來(lái)發(fā)改委承擔著(zhù)定價(jià)工作，醫保完全是被動(dòng)接受的角色。隨著(zhù)發(fā)改委逐步退出定價(jià)，醫保面臨著(zhù)需要參與價(jià)格形成機制，從而承擔起比價(jià)結構形成和調整的任務(wù)。

　　增長(cháng)速度：支付水平需要根據各種相關(guān)因素的變化進(jìn)行調整，這包括成本、物價(jià)水平、技術(shù)發(fā)展、供求因素等。增長(cháng)速度的變化需要兼顧各方利益，過(guò)高會(huì )影響醫保的可持續性，過(guò)低又會(huì )影響醫療方的可持續性，因此合理的增長(cháng)速度需要通過(guò)利益相關(guān)方的協(xié)商談判來(lái)決定。作為主要支付方和醫保參與者利益的代表，醫保應該在這個(gè)機制中發(fā)揮重要作用。

　　報銷(xiāo)范圍：鼓勵攪局式創(chuàng )新

　　我們把一種更方便、更便宜的醫療技術(shù)或醫療服務(wù)模式稱(chēng)為“攪局式創(chuàng )新”。

　　通常面臨新生事物的出現，既得利益方為了保護自身利益，往往會(huì )用種種借口來(lái)阻礙和限制攪局式創(chuàng )新的發(fā)展壯大，而最通常的理由是以保護病人安全和質(zhì)量作為借口。

　　例如，電子處方和網(wǎng)上藥店的出現，對于現有醫院的以藥養醫帶來(lái)威脅。醫生診所、醫生集團的出現，也對醫院的利益帶來(lái)威脅。而這些新事物正屬于攪局式創(chuàng )新，可以用更方便和更低的費用來(lái)滿(mǎn)足病人的需要。

　　醫保需要認識到攪局式創(chuàng )新的重要性，對于將新項目、服務(wù)形式納入醫保報銷(xiāo)范圍采取更加主動(dòng)積極的態(tài)度，這樣既可以更好滿(mǎn)足病人需要，同時(shí)也有利于醫保費用的節省。

　　自身建設：管理水平和治理結構的提升

　　目前沒(méi)有從醫保經(jīng)費中劃出管理費用，而是由政府財政經(jīng)費支持日常運轉，因此帶來(lái)了管理能力建設上的經(jīng)費短缺問(wèn)題。

　　醫保管理面臨著(zhù)嚴重的人手短缺，缺乏專(zhuān)業(yè)化的保險管理人才、精算人才和信息系統人才，這也是造成管理水平難以提升的重要原因。在信息化建設方面，由于醫保自身不能使用醫保經(jīng)費，通常需要公司給予支持。醫保沒(méi)有經(jīng)費來(lái)支持研究，這是造成醫保數據沒(méi)有在研究上發(fā)揮重要作用的原因之一。

　　從美國的經(jīng)驗來(lái)看，政府主辦的醫保一般都從醫保經(jīng)費中撥出3-5%的管理費用，用于人員費用、信息建設和研究經(jīng)費。美國政府的老人醫保提供大量研究經(jīng)費，是整個(gè)國家醫療研究的重要經(jīng)費來(lái)源。研究成果對于提供醫保的管理效率、推動(dòng)醫保支付方式改革、醫改政策落地都發(fā)揮了重要作用。

　　因此，我國需要通過(guò)立法來(lái)解決允許醫保經(jīng)費用于醫保的管理和研究。

　　城市職工和居民醫保主要由人力資源和社會(huì )保障部門(mén)管理，農村居民醫保主要由衛生和計劃生育部門(mén)管理，籌資范圍主要還是以市縣為單位。在政府醫保管理部門(mén)下面，設立醫保運行的事業(yè)單位，負責日常管理工作。幾年前政府提出了三保合一的計劃，但是至今難以實(shí)現。目前，一些地方的城鄉居民醫保合并起來(lái)，個(gè)別地方將三類(lèi)醫保整合在一起。

　　醫保管理水平的提高還需要改善醫保本身的治理結構，這包括了各種醫保的制度統一和醫保的管辦分離。

　　我們目前解決了醫保覆蓋面的問(wèn)題，但是三種醫保制度之間還存在著(zhù)很多差別。全民醫保需要全體國民享有統一的醫保待遇，而不同制度之間的差距的縮小是走向全民醫保的必要前提。

　　然而在醫保的管理上，管辦分離可以促使專(zhuān)業(yè)保險機構來(lái)經(jīng)辦醫保，政府醫保部門(mén)制定規則和監管。這樣才有可能向參保人提供多個(gè)醫保經(jīng)辦機構進(jìn)行選擇，這些機構之間也會(huì )有一定競爭，從而有利于提高醫保的管理效率，更好地為參保人提供服務(wù)。

　　醫療、醫藥、醫保三者之間的聯(lián)動(dòng)在我國還困難重重，每個(gè)部門(mén)都強調自己改革的困難，強調其他部門(mén)首先改革的重要性。但是，三醫聯(lián)動(dòng)需要從每一個(gè)部門(mén)內部做起，首先將自己的工作做好、做到位，才有可能形成三者之間的互動(dòng)和聯(lián)動(dòng)。

　　醫保承擔著(zhù)支付方的重要角色，其影響力越來(lái)越大，如何在醫保力量強大起來(lái)的條件下，更好地發(fā)揮其自身的杠桿作用來(lái)推動(dòng)深化醫改，這是醫保管理方需要認真考慮和落實(shí)的。