6月29日，人社部醫療保險司司長(cháng)陳金甫參加人社部門(mén)戶(hù)網(wǎng)站在線(xiàn)訪(fǎng)談，就文件主要內容和社會(huì )關(guān)心的問(wèn)題進(jìn)行解讀。醫保支付是基本醫療保險管理的重要環(huán)節，是調節醫療服務(wù)行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。1998年城鎮職工基本醫療保險制度建立不久，原勞動(dòng)保障部就會(huì )同有關(guān)部門(mén)印發(fā)了文件，對醫保結算辦法作了規定。新醫改開(kāi)始后，人力資源社會(huì )保障部等部門(mén)相繼印發(fā)文件，要求各地積極探索并不斷完善醫保支付方式。支付方式改革的推進(jìn)，既提高了醫保基金使用效率、控制醫療費用不合理上漲、增強醫療機構成本意識，也在一定程度上發(fā)揮了對醫療服務(wù)市場(chǎng)的調控作用，有力促進(jìn)和支持了醫藥衛生事業(yè)的健康發(fā)展。

　　但是，由于我國醫療衛生資源總量結構不合理、分布不均衡、基層服務(wù)能力薄弱等問(wèn)題比較突出，深層次體制機制矛盾尚需破解，醫保支付方式在調節醫療服務(wù)行為、引導醫療資源配置等方面的作用還沒(méi)有充分發(fā)揮。隨著(zhù)醫改不斷向整體推進(jìn)，建立分級診療體系、推進(jìn)公立醫院改革、開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)、控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)等各項改革重點(diǎn)任務(wù)也對醫保支付方式改革提出新的要求。對此，黨中央、國務(wù)院高度重視，要求要立足醫保第三方優(yōu)勢，發(fā)揮好支付方式改革“牛鼻子”的作用，讓醫保既保群眾健康，又促行醫規范，還引導有序就醫，切實(shí)起到控成本、降費用、保質(zhì)量、提效率的作用。正是在這種背景下，按照國務(wù)院部署，人社部會(huì )同有關(guān)部門(mén)進(jìn)行深入調研，廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)，認真總結前期經(jīng)驗，研究提出了相關(guān)政策意見(jiàn)。近期國務(wù)院辦公廳正式印發(fā)了《指導意見(jiàn)》，這是今后一段時(shí)期深化基本醫療保險支付方式改革的綱領(lǐng)性文件。

　　指導思想

　　進(jìn)一步深化醫保支付方式改革的指導思想是，落實(shí)全國衛生與健康大會(huì )精神，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，正確處理政府和市場(chǎng)的關(guān)系，全面建立并不斷完善符合我國國情和醫療服務(wù)特點(diǎn)的醫保支付體系。

　　健全醫保支付機制和利益調控機制，激發(fā)醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動(dòng)力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發(fā)展，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長(cháng)期可持續發(fā)展。

　　深化醫保支付方式改革的四個(gè)原則

　　一、保障基本

　　這是基本醫保制度定位決定的。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高基金使用效率，著(zhù)力保障參保人員基本醫療需求，促進(jìn)醫療衛生資源合理利用，筑牢保障底線(xiàn)。

　　二、建立機制

　　發(fā)揮醫保第三方優(yōu)勢，建立醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風(fēng)險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進(jìn)醫療機構從規模擴張向內涵式發(fā)展轉變。

　　三、因地制宜

　　各地要從實(shí)際出發(fā)，充分考慮醫保基金支付能力、醫保管理服務(wù)能力、醫療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng )新，實(shí)行符合本地實(shí)際的醫保支付方式。

　　四統籌推進(jìn)

　　統籌推進(jìn)醫療、醫保、醫藥各項改革，注重改革的系統性、整體性、協(xié)調性，發(fā)揮部門(mén)合力，多措并舉，實(shí)現政策疊加效應。

　　醫保支付方式改革的主要目標

　　2017年起進(jìn)一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式。國家選擇部分地區開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點(diǎn)。到2020年，全國范圍內普遍實(shí)施適應不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。醫保支付方式改革的主要內容

　　一、推進(jìn)醫保支付方式分類(lèi)改革，實(shí)行多元復合支付方式

　　針對不同醫療服務(wù)的特點(diǎn)，推進(jìn)醫保支付方式分類(lèi)改革。

　　對住院醫療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費，長(cháng)期、慢性病住院醫療服務(wù)可按床日付費；

　　對基層醫療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；

　　對不宜打包付費的復雜病例和門(mén)診費用，可按項目付費；

　　探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。

　　二、重點(diǎn)推行按病種付費

　　原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫病種門(mén)診治療納入按病種付費范圍。建立談判協(xié)商機制，合理確定中西醫病種付費標準。

　　三、開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點(diǎn)

　　四、完善按人頭、按床日等付費方式

　　推進(jìn)門(mén)診統籌按人頭付費，可從治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手。對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長(cháng)期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費。

　　五、強化醫保對醫療行為的監管

　　完善醫保定點(diǎn)協(xié)議管理，全面推開(kāi)醫保智能監控，將醫保監管從醫療機構延伸到醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為，實(shí)現監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質(zhì)量雙控制。有條件的地方醫保經(jīng)辦機構可以按協(xié)議約定向醫療機構預付一部分醫保資金，支持醫療機構運行。

　　醫保支付方式改革如何進(jìn)一步支持分級診療、家庭醫生、醫聯(lián)體建設等各項醫改重點(diǎn)工作？

　　1、開(kāi)展門(mén)診統籌按人頭付費時(shí)，主要依托基層醫療衛生機構，有條件的地區可探索將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。

　　2、制定總額控制指標時(shí)，要向基層醫療機構、兒童醫療機構等適當傾斜，促進(jìn)基層醫療機構和兒童醫療機構發(fā)展。

　　3、結合分級診療和家庭醫生簽約服務(wù)制度建設，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線(xiàn)；探索對縱向合作的醫療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫保總額付費，合理引導雙向轉診；將符合規定的家庭醫生簽約服務(wù)費納入醫保支付范圍，發(fā)揮家庭醫生在醫保控費方面的守門(mén)人作用。

　　以往支付方式改革出現過(guò)一些醫療機構推諉病人等現象，針對這類(lèi)問(wèn)題此次《指導意見(jiàn)》有何措施？

　　支付方式改革伴隨著(zhù)基本醫療保險制度在不斷推進(jìn)。在地方落實(shí)過(guò)程中，由于公立醫療機構總體處于技術(shù)和市場(chǎng)的雙重壟斷地位，確實(shí)出現過(guò)少數醫療機構抵制或變相抵制付費方式改革，不愿意向參保人員提供服務(wù)或者推諉病人、轉嫁費用的情況。

　　但是隨著(zhù)各地醫保部門(mén)不斷完善政策，加強與醫療機構的溝通協(xié)商，絕大多數醫療機構對總額控制下的支付方式改革已經(jīng)逐步接受和認可。在總結既往經(jīng)驗的基礎上，《指導意見(jiàn)》針對支付方式改革后可能出現的問(wèn)題，提出一系列完善措施：

　　一是要進(jìn)一步提高總額控制、支付標準等支付方式指標制定的科學(xué)性、合理性。要加強醫保經(jīng)辦機構與醫療機構之間的協(xié)商機制，促進(jìn)醫療機構集體協(xié)商，形成共識。

　　二是完善與總額控制相適應的考核評價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫療機構正常運營(yíng)。

　　三是加強醫保醫療服務(wù)監管。全面推開(kāi)醫保智能監控工作，實(shí)現醫保費用結算全口徑全流程審核。積極探索將醫保監管延伸到醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為的有效方式，探索將監管考核結果向社會(huì )公布，促進(jìn)醫療機構強化醫務(wù)人員管理。我們相信，通過(guò)落實(shí)這一系列措施，能夠實(shí)現費用控制和質(zhì)量保障的平衡。

　　為推進(jìn)醫保支付方式改革，《指導意見(jiàn)》提出了哪些配套政策？

　　一、加強基金預算管理

　　按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學(xué)編制并嚴格執行醫保基金收支預算。

　　二、嚴格規范基本醫保責任邊界

　　基本醫保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫療服務(wù)和基本服務(wù)設施相關(guān)費用。公共衛生費用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。各地要充分考慮醫保基金、社會(huì )總體承受能力和參保人個(gè)人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。對醫保目錄內的藥品和醫療服務(wù)項目，科學(xué)合理確定醫保支付標準。

　　三、協(xié)同推進(jìn)醫藥衛生體制相關(guān)改革

　　建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫保基金支撐能力相適應的宏觀(guān)調控機制，切實(shí)控制費用過(guò)快增長(cháng)。提高診療行為透明度。

　　推進(jìn)同級醫療機構醫學(xué)檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開(kāi)機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開(kāi)，接受社會(huì )監督，并為參保人就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內部績(jì)效考核和收入分配機制。規范和推動(dòng)醫務(wù)人員多點(diǎn)執業(yè)。

　　如何保證《指導意見(jiàn)》的貫徹落實(shí)？

　　一、加強對地方的政策指導和督促檢查

　　指導各級人力資源社會(huì )保障會(huì )同衛生計生、財政、發(fā)展改革、中醫藥等部門(mén)統籌推進(jìn)醫保支付方式改革，明確改革的時(shí)間表、路線(xiàn)圖，做好規劃和組織落實(shí)工作。各地要結合本地實(shí)際于9月30日前拿出具體的改革實(shí)施方案，并加大督查力度，確保地方工作落實(shí)。

　　二、抓好按疾病診斷相關(guān)分組付費試點(diǎn)工作

　　針對各種支付方式中要求最高、技術(shù)最復雜的按疾病診斷相關(guān)分組付費，人力資源社會(huì )保障部、國家衛生計生委將會(huì )同財政部、國家中醫藥局成立按疾病診斷相關(guān)分組付費試點(diǎn)工作組，2017年選擇部分地區開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點(diǎn)，加強技術(shù)指導。

　　三、做好交流評估和宣傳引導工作

　　加強不同地區間醫保支付方式改革成果交流，及時(shí)總結推廣好的經(jīng)驗做法。對深化基本醫療保險支付方式改革的作用和意義、有關(guān)政策要點(diǎn)等內容進(jìn)行宣傳，為推進(jìn)醫保支付方式改革營(yíng)造良好輿論氛圍和有利社會(huì )環(huán)境。