根據國家衛計委部署，2017年9月底，全國公立醫院將全部取消藥品加成。隨之而來(lái)的是關(guān)于實(shí)行藥品零差率之后，公立醫院如何度過(guò)財務(wù)危機的討論。

　　近日，鞍山衛計委出臺的一項舉措再次引發(fā)業(yè)內人士關(guān)于上述問(wèn)題的深思。5月27日，鞍山衛計委在《2017年鞍山市公立醫院遴選藥品流通企業(yè)招標方案》中提出，中標企業(yè)要向公立醫院繳納5%—25%的服務(wù)費。即藥品生產(chǎn)企業(yè)與藥品流通企業(yè)要按照藥品實(shí)際采購金額×服務(wù)費比率向公立醫院繳納一定數額的服務(wù)費。

　　根據鞍山衛計委的解釋?zhuān)?wù)費是指公立醫院向生產(chǎn)和流通企業(yè)提供“平臺信息整合服務(wù)、銀行金融結算服務(wù)、庫存共享查詢(xún)服務(wù)、院內物流輔助服務(wù)”，實(shí)現現代物流流程再造，而向流通企業(yè)收取的服務(wù)費用，服務(wù)費由生產(chǎn)和流通企業(yè)共同承擔。服務(wù)費列支集中采購項目相關(guān)成本，包括結算系統服務(wù)成本、醫院融資成本、醫院庫存物流服務(wù)成本等。

　　“按照25%的比例收取服務(wù)費，豈不是比15%的藥品加成還要高？”廣東省衛計委原巡視員、廣東省創(chuàng )業(yè)投資協(xié)會(huì )大健康俱樂(lè )部執行主席廖新波認為，鞍山衛計委收取服務(wù)費的做法，一方面是將取消藥品加成之后的風(fēng)險逐步轉移到藥企身上；另一方面容易讓公眾認為這就是另一種形式的“以藥養醫”。

　　上海市海上律師事務(wù)所合伙人劉曄同樣認為，這一行為就是另一種形式的藥品加成，與國家衛計委要求取消藥品加成的政策方向背道而馳。“鞍山衛計委實(shí)行這一做法，是否說(shuō)明國家要求醫院取消藥品加成之后，醫院財務(wù)出現了問(wèn)題呢？”劉曄認為，如果由于取消藥品加成導致醫院運營(yíng)出現困難，衛計委作為公立醫院行政主管部門(mén)，有可能針對性地采取一些舉措。

　　收取服務(wù)費等同于變相的藥品加成

　　鞍山衛計委要求藥企向醫院繳納服務(wù)費是國家衛計委政策背道而馳？還是取消藥品加成之后的無(wú)奈之舉？廖新波表示，取消藥品加成確實(shí)給公立醫院管理者帶來(lái)了很多困擾，單純依靠醫院通過(guò)減耗增效等挖潛比較困難。“于是，招標平臺及其相關(guān)部門(mén)對此想出的解決辦法就是收取服務(wù)費，從而免去政府本應承擔的投入。”

　　“按照25%比例繳納的服務(wù)費比藥品加成還要高；而5%的比例雖然從表面上說(shuō)明公立醫院提供藥事服務(wù)需要成本，但這部分成本需要誰(shuí)來(lái)負責？醫院的藥事服務(wù)成本怎樣計算？取消15%的藥品加成是否有點(diǎn)矯枉過(guò)正？這種做法是否沒(méi)有按照市場(chǎng)規律來(lái)辦事呢？”廖新波的疑問(wèn)恰恰說(shuō)明了取消藥品加成之后的一系列弊端開(kāi)始顯現。

　　“首先，政府應該及時(shí)將相應的財政補貼下?lián)芙o醫院，而不是轉嫁給藥企和醫生。”廖新波告訴健康界，向中標企業(yè)強收服務(wù)費沒(méi)有法律根據，中標之后是否收取服務(wù)費也無(wú)法由招標平臺決定。廖新波直言，上述做法會(huì )導致所有參加招標的藥企將服務(wù)費作為藥品成本的一部分，取消藥品加成改革舉措隨之形同虛設。

　　醫院向藥企收取服務(wù)費是否合法？劉曄認為，很難從法律層面界定這一做法的合法性。“衛計委作為公立醫院的行政主管單位，其發(fā)文要求繳納服務(wù)費是一種行政管理行為。但其實(shí)，招標采購應該是公立醫院與藥企雙方的事情，是否要收取服務(wù)費，也應該交由公立醫院與藥企去直接談判。”

　　廖新波總結道，鞍山的做法是風(fēng)險轉移，矛盾轉移，“以藥養醫”的問(wèn)題并沒(méi)有解決。“不管‘藥房托管’或是‘向中標藥企強制性征收5%-25%的服務(wù)費’，都是沒(méi)有法律依據的，都是‘以藥養醫’的另類(lèi)表現。”廖新波直言，唯有全面的成本核算才能解決取消藥品加成帶來(lái)的問(wèn)題，不可再用“挖肉補瘡”這種不明智的做法。

　　取消藥品加成這只是剛剛開(kāi)始

　　為破除“以藥養醫”機制，國家衛計委要求全國所有公立醫院在2017年9月底前全部取消藥品加成。這意味著(zhù)，公立醫院的收入將從藥品加成、醫療服務(wù)收費、財政補貼三條腿走路變?yōu)獒t療服務(wù)收費與財政補貼兩條腿走路。

　　廖新波在其微博中寫(xiě)道：隨著(zhù)醫改的不斷深入，加之各部門(mén)各種政策出臺時(shí)間不一，各種政策主張不一致，出現問(wèn)題絕不是偶然的，將來(lái)勞資雙方的矛盾會(huì )層出不窮和惡化。畢竟院長(cháng)們無(wú)計可施，“挖潛”挖出問(wèn)題了。

　　廖新波建議，公立醫院首先要認識到15%藥品加成的初衷是什么。“這是補償醫院的一項政策，是通過(guò)另一種途徑彌補財政短缺；如果現在取消了15%的藥品加成，只是在財政補貼方面填補原本就應投入的那部分。”

　　廖新波認為，除了政府應該及時(shí)將財政補貼下?lián)芙o醫院，還應注意不要將矛盾轉移給醫生、患者、藥企等各方。針對通過(guò)調整醫療服務(wù)價(jià)格彌補由于取消藥品加成帶給醫院的損失，廖新波認為，有些地方步子邁得大，例如北京；有的地方邁得則比較小，主要是擔心一旦步子邁得太大了，就會(huì )出現重慶醫改當年出現的問(wèn)題，引起群眾的反對。

　　醫保是否能在其中發(fā)揮重要作用？廖新波強調，在患者眼中，即使報銷(xiāo)比例達到80%，這也是個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)。有些人會(huì )因此選擇到社區衛生服務(wù)中心去開(kāi)藥，這是政策發(fā)揮的積極作用，但同時(shí)出現的問(wèn)題是社區衛生服務(wù)中心藥品目錄無(wú)法與大醫院實(shí)現對接。“通過(guò)改革，病人并沒(méi)有減少支出，而是增加了，只是增加的程度不同，到社區就診增加的支出相對少一些而已。”廖新波說(shuō)。