北京中醫藥大學(xué)傅延齡教授為傷寒大家劉渡舟教授的學(xué)術(shù)繼承人，擅長(cháng)應用經(jīng)方治療內科疑難病。筆者有幸跟隨傅延齡學(xué)習，現將其運用經(jīng)方辨治消化系統疾病經(jīng)驗介紹如下。

　　定病名

　　消化系統疾病在臨床十分常見(jiàn)，包括全消化道——口腔、咽、食管、空腸、回腸、結腸、直腸、肛門(mén)，以及肝膽的各種疾病。中醫病名涉及胃痛、痞滿(mǎn)、腹痛、嘔吐、呃逆、噎膈、反胃、泄瀉、便秘、黃疸、脅痛等。其中醫病名大多依據癥狀而命名，難以反映其疾病的特異性。如急慢性胃炎、十二指腸球炎、消化性潰瘍、消化不良等均可見(jiàn)上腹部不適，或脹滿(mǎn)、隱痛、燒心、噯氣、反酸、食欲不振、大便秘結或泄瀉等。所以中醫病名作為診斷具有很多不確定性。如對于慢性萎縮性胃炎，與其糾結于胃痞、胃痛、虛勞之間，不如直接使用慢性萎縮性胃炎的診斷。傅延齡認為在診斷上，“名實(shí)”非常重要，他提倡借用西醫病名，依據中醫證型的診斷模式。

　　抓主癥

　　臨證中，傅延齡善用經(jīng)方，認為經(jīng)方的運用要會(huì )抓主癥。所謂抓主癥，即抓疾病的主要脈癥，主癥是疾病基本病理變化的外在表現。每一種病證都有它特異性的主癥，可以是一個(gè)癥狀，也可能由若干個(gè)癥狀組合。抓主癥即依據疾病的主要脈癥來(lái)確定診斷，并處以方藥的辨證施治方法。每一首經(jīng)方都有其相對固定的主癥，如小柴胡湯證的“柴胡七癥”，半夏瀉心湯證的“心下痞、嘔吐、下利”三癥，熱實(shí)結胸的“結胸三癥”，等等。臨床常見(jiàn)的中焦寒熱錯雜、脾胃升降失常病變，必然引起心下痞、嘔而下利等癥狀，這些便是主癥。若病例見(jiàn)此表現，醫生便可以確診上述病變的存在，并處以辛開(kāi)苦降、寒溫并用的瀉心湯，這一過(guò)程便是“抓主癥”。傅延齡認為臨床應用抓主癥的方法還必須注意以下兩點(diǎn)：

　　明確主癥的病機歸屬如心下痞一癥可見(jiàn)于半夏瀉心湯證、桂枝人參湯證、大柴胡湯證等。半夏瀉心湯所治的心下痞為寒熱錯雜于中焦所致，必須從寒熱錯雜的癥狀中尋找病機；桂枝人參湯證為脾虛兼表的心下痞，乃脾陽(yáng)受損，健運失職，升降失常，氣機阻滯所致，還可見(jiàn)下利腹痛、肢冷惡寒、舌淡苔白、脈細緩軟等；而大柴胡湯證之心下痞為熱結在里，應見(jiàn)痞而拒按，嘔、煩，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦滑等。傅延齡強調要圍繞患者的主訴，有目的地收集有辨證意義的臨床資料，隨時(shí)與仲景書(shū)載主癥系統進(jìn)行對照比較，分析驗證，評價(jià)其符合程度。

　　靈活解讀經(jīng)文，切合臨床實(shí)際傅延齡認為仲景書(shū)載癥狀是典型的，而疾病的臨床表現往往是多變的，在多數情況下并不與仲景原文完全相符，需要醫者細心辨析。如瀉心湯證，仲景強調心下痞是“但滿(mǎn)而不痛”“按之濡”。但臨床中，有寒熱壅塞導致的痞證，也有痞滿(mǎn)而硬者，其機理大抵有二，或無(wú)形寒熱壅塞甚重，或繼發(fā)出現有形邪氣，如水氣、痰飲、停食等。但是痞證之心下硬，不會(huì )堅硬如石；如果心下堅硬如石，多為結胸一類(lèi)的病證(從現代醫學(xué)的角度看，病變影響到腹膜)。臨床中有些腹壁張力較小者，壅塞之氣還可能令腹壁突起，如丘如拳。痞硬之硬既可能是醫師切診所得的體征，也可能是患者的自覺(jué)癥狀，即患者感覺(jué)到心下發(fā)硬，或感覺(jué)到有硬塊。痞證一般不痛，但也可能會(huì )伴有疼痛，其原因一方面可以是炎癥導致的疼痛，亦有可能是患者的疼痛閾值低。所以若固執于“按之濡”“不痛”的描述，往往會(huì )導致辨證走向僵化。傅延齡強調多臨證的意義，常說(shuō)“熟讀王叔和，不如臨證多”，多實(shí)踐是深入理解經(jīng)典、理論切合實(shí)際的最好途徑。

　　析病機

　　抓主癥是治本之法，是辨證施治與專(zhuān)病專(zhuān)方兩種方法的有機結合。但由于經(jīng)方所述之主癥往往不言病機，故分析病證的寒熱虛實(shí)是后世醫家必做的功課。如對于寒熱病機的辨析，傅延齡在長(cháng)期的臨床實(shí)踐中摸索出一整套辨別胃腸寒熱的方法，歸納為寒性脈癥和熱性脈癥，其中既有對傳統經(jīng)驗的繼承，亦有其獨特的創(chuàng )見(jiàn)。

　　寒性脈癥可見(jiàn)：面呈寒色，聲低氣怯，疲憊少力，懶動(dòng)，納差，胃中停水感，口淡不渴，口氣無(wú)明顯異常，大便清利，小便清長(cháng)，手足清冷、惡寒喜暖；脈象呈陰脈特征，如細、遲、緩、弱、小、沉等；舌淡苔白；鏡下胃黏膜蒼白、水腫、糜爛、色白等。

　　熱性脈癥可見(jiàn)：面呈熱色，聲高氣壯，煩躁多動(dòng)，食欲不減，反酸，燒心，口苦，或口燥渴，口氣臭濁，大便臭穢、黏滯不爽，小便黃、短、澀，手足溫，或惡熱喜涼；脈象呈陽(yáng)脈特征，如大、數、滑、浮、實(shí)等；舌紅苔黃，舌面唾液凝聚線(xiàn)；鏡下胃黏膜充血、出血、糜爛色紅等。根據上述所見(jiàn)，如果寒性脈癥和熱性脈癥同時(shí)出現在一個(gè)病例，錯綜復雜，此病便是寒熱錯雜性病證。

　　對于虛實(shí)的辨析，傅延齡亦有較為成熟的認識。從脈癥辨虛實(shí)：如虛證的指征包括面無(wú)熱色，面色萎黃、白，舌色淡，脈軟、細、弱，形氣不足，這些脈和癥均提示應注重補益。它們的存在不僅是局部的現象，也是全身狀況在局部的反映。一般而言，這些征象說(shuō)明整個(gè)機體的修復與再生功能都是相對低下的，應該補而助之。反之則為實(shí)證。

　　從病理辨虛實(shí)：如慢性萎縮性胃炎是以胃黏膜固有腺體萎縮為病變特征，卻往往多伴隨充血、水腫、糜爛等炎性病變。腺體萎縮是正氣虛弱的表現，而充血、水腫、糜爛等炎性病變在中醫學(xué)看來(lái)則屬于濕濁、火熱、凝寒、瘀血、水飲、氣滯、宿食等邪實(shí)現象。

　　傅延齡強調“癥”具有表象反映性，提倡表象的準確描述，主張研究表象的發(fā)生機理及表象與表象間的關(guān)系。他認為這些研究將使中醫走向深入。在消化系統疾病的辨證中，傅延齡特別強調探求癥狀機理，明確病變實(shí)質(zhì)，使治療立足根本，更有針對性，從而使運用經(jīng)方辨治消化系統疾病走向深入。

　　如對心下痞這一癥狀，傅延齡認為這個(gè)癥狀發(fā)生的機理可能包括三個(gè)方面：一是胃黏膜病變，如炎性病變，或潰瘍性病變，胃黏膜充血、水腫、糜爛，病變部位神經(jīng)末梢受到刺激，使患者產(chǎn)生心下痞滿(mǎn)感覺(jué)；二是各種原因導致的胃壁肌肉張力異常，如胃壁弛緩或胃壁張力過(guò)高，胃動(dòng)力不足，胃排空減慢，由此導致心下痞滿(mǎn)；三是胃幽門(mén)處機械性阻塞，如幽門(mén)痙攣，或幽門(mén)炎癥、充血、水腫，胃排空障礙，導致心下痞滿(mǎn)。故在臨床上對于心下痞的患者，應辨清是炎癥所致還是潰瘍所致，或兼而有之；是胃壁弛緩還是張力過(guò)高，是否存在機械性梗阻等，因為針對上述病變所采用的治療方法是截然不同的。

　　明治法，選方藥，定藥量

　　傅延齡在用經(jīng)方治療消化系統疾病時(shí)，常常講“古方以不加減為貴”，因經(jīng)方配伍嚴謹，法度森嚴，若辨證準確，往往有覆杯而起之效，后學(xué)尤其是初學(xué)者應多守方，忌胡亂加減。但考慮到臨床病證的復雜性，當經(jīng)方的運用漸入佳境時(shí)，又不能死守，還要結合病情之輕重、兼夾以及患者體質(zhì)等予以適當調整，如臨床見(jiàn)到大柴胡湯證的患者，但又確屬年老體虛，或見(jiàn)不足之形色者，傅延齡又適量用黨參益氣扶中。

　　在抓住主癥，初選經(jīng)方的同時(shí)，必須明確病證的寒熱虛實(shí)，使方藥更加切合病機，并要注意藥物的用量。

　　溫與清消化系統疾病純寒者有之，一派熱象者亦可見(jiàn)到。但大多數患者病變是以寒熱錯雜為主，臨床辨證時(shí)，要仔細分析，權衡寒熱輕重比例，是熱多寒少，還是寒多熱少，抑或寒熱等同，然后根據寒熱的比例決定寒熱藥的用量。傅延齡用藥多從仲景常用之芩、連、梔、姜、夏、參、草諸物中選擇。對于目前臨床上治療幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性的病例，傾向于用苦寒清熱解毒之品的情況，傅延齡以半夏瀉心湯類(lèi)方為例說(shuō)明，認為這樣其實(shí)是不可取的。藥理學(xué)研究證明，該類(lèi)方具有抑制和殺滅幽門(mén)螺旋桿菌的作用，但這種作用并不完全來(lái)源于黃芩、黃連，而是與方中任何一種藥物都有密切關(guān)系。所以，傅延齡認為臨床見(jiàn)癥若沒(méi)有過(guò)多的熱氣，不要因為幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性，盲目地加大苦寒藥物的用量，或另外大量加入一些清熱解毒的藥物，否則會(huì )損傷脾胃之氣，于病無(wú)補。

　　對于仲景原著(zhù)中規定的劑量，傅延齡認為其只是基本的劑量，只可視為參考用量。在臨床具體應用時(shí)，不必拘泥，也不可拘泥，因為臨床病例的寒熱比例是不同的。如果熱氣較多，寒氣較少，則芩、連用量宜大，而姜、夏、參、草的用量要適當減少。反之，如果寒氣較多，熱氣較少，則姜、夏、參、草的用量宜大，而芩、連用量應適當減少。傅延齡用黃連，有時(shí)僅用1~3克，而有時(shí)卻用至10~12克；黃芩少則用6~8克，多則用12~15克，甚至用到20克；姜、夏、參、草用量在6~15克的范圍內選擇。總之，寒熱藥的應用一定要從辨證中細求。

　　補與瀉外證的熱象、實(shí)證，加之病變局部的炎性病變(充血、水腫、糜爛等)，在中醫學(xué)看來(lái)屬于濕濁、火熱、寒凝、瘀血、水飲、氣滯、宿食等邪實(shí)現象。根據這一認識，在抑制消化道黏膜的炎癥時(shí)，要根據具體病情，分別應用祛濕、清熱、散寒、化瘀、利水、行氣、消食等方法。傅延齡習慣應用芩、連、姜、夏、枳、芍、梔等物，增損劑量，隨證治之。藥物不多，但一藥多效，對其病變的作用可謂面面俱到。無(wú)論病變黏膜炎癥的原因是什么，都能產(chǎn)生較好的治療效果。外證的虛象，局部病變如腺體萎縮、黏膜缺血淡白等均為正氣虛弱的表現，應以扶正為法。桂枝湯、理中湯、小建中湯、黃芪建中湯及四君子湯、益胃散、歸脾湯等方劑，都可以隨證選用。傅延齡在臨床上習慣應用仲景常用之黃芪、黨參、甘草、白術(shù)、當歸、地黃等。根據他的經(jīng)驗，黃芪、黨參、白術(shù)、甘草、當歸、地黃等藥所組成的方劑具有非特異性的促組織再生作用，對機體所有組織細胞，包括皮膚、肌肉、神經(jīng)、骨質(zhì)、黏膜、血細胞等，均具有促生長(cháng)、促再生作用。

　　虛實(shí)夾雜證，如慢性萎縮性胃炎既存在腺體萎縮又有炎性病變，此時(shí)要結合患者全身情況綜合考慮虛實(shí)雙方的力量，既不要被可能存在的濕、熱、瘀等邪實(shí)的標象所迷惑，棄補不用，又不能一味蠻補。因為瀉實(shí)有時(shí)即可起到類(lèi)似于補虛的作用，如同蒲輔周先生所言：“氣以通為補，血以和為補。”

　　傅延齡強調使用補藥一定要注意劑量，既要注意其絕對劑量，又要注意其相對劑量。應補氣的情況下，黃芪僅用10克，甘草僅用3克，杯水車(chē)薪，何用之有？尤其對于甘草，他認為對于脾虛型的慢性腹瀉一定要重用，虛甚者可以用到30克甚至更多。甘草緩中補虛，止瀉作用甚強，這一點(diǎn)可以從仲景半夏瀉心湯到甘草瀉心湯的變化中看出。另外，某些補藥若兼二任，用量也應該較大，如甘草、大棗，當既需要二者發(fā)揮健脾和胃的作用，又需要它們發(fā)揮“和諸藥”的作用時(shí)，用量應該大。如大棗的用量，他參考仲景的用量，常用到30克。而且他強調“和諸藥”對消化系統疾病的意義尤其大，可以減弱湯藥的苦味，使胃能受藥。