看病貴，看病難，一直都是焦點(diǎn)話(huà)題。從4月8日起，在北京上醫院看病的病人都會(huì )發(fā)現掛號費診療費取消了，多了一個(gè)醫事服務(wù)費，而且藥價(jià)、檢查費都有了變化。因為4月8日起，北京市醫藥分開(kāi)綜合改革正式實(shí)施，參加的有3600多家醫院，包括所有在京的公立醫療機構，還有政府購買(mǎi)服務(wù)、城鄉基本醫療保險定點(diǎn)的社會(huì )辦醫機構，可以說(shuō)涉及了北京絕大多數的醫院。

　　北京的醫改根據什么改？為什么改？

　　這次醫改變化最大的就是藥的價(jià)格。藥，醫院買(mǎi)進(jìn)來(lái)多少錢(qián)，就要賣(mài)給患者多少錢(qián)，全面取消醫院給藥品的加成。而在此前，自50年代開(kāi)始，一直是以藥養醫。在我國，公立醫院的運營(yíng)主要靠三部分的收入：藥品加成、財政補助、以及服務(wù)收費。當時(shí)財政補助不到位，醫療服務(wù)收費也很低，公立醫院在賣(mài)出藥品時(shí)都要在進(jìn)價(jià)的基礎上，加價(jià)百分之十五，這15%的藥品加成就成了醫院運營(yíng)的主要支柱。

　　以藥養醫，患者負擔重，在某種程度上也影響了部分醫生提高技術(shù)的積極性。

　　顯而易見(jiàn)，“以藥養醫”必須破除。5年前，2012年，北京市在朝陽(yáng)、友誼、天壇、同仁和積水潭5家三級甲等醫院，開(kāi)展醫藥分開(kāi)試點(diǎn)，取消15%的藥品加成，首先就是要理順幾十年的固有利益分配機制。

　　朝陽(yáng)醫院加大醫藥成本管控，查處大處方。剛開(kāi)始每天都要篩處方，同時(shí)定期張榜公布大處方并且公開(kāi)點(diǎn)評。現在還實(shí)現了“處方前置審核”。用藥過(guò)多、開(kāi)藥周期過(guò)長(cháng)、藥和藥之間互相抵觸，這些用藥常見(jiàn)問(wèn)題，通過(guò)信息化系統立刻就會(huì )被自動(dòng)攔截，接下來(lái)藥師進(jìn)行人工審核，審不過(guò)，處方就開(kāi)不出來(lái)。

　　對朝陽(yáng)醫院來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)五年的改革試點(diǎn)，門(mén)診次均藥費下降了21%，住院次均藥費下降了36%。

　　五年下來(lái)，五家試點(diǎn)醫院的藥占比從2012年的43%下降到2016年的33%，降幅達到了10%。

　　根據新的制度設計，藥品提成收入這個(gè)大頭被堵死，醫院怎么實(shí)現收支平衡，繼續辦下去呢？

　　試點(diǎn)醫院開(kāi)始實(shí)行，增收醫事服務(wù)費，以門(mén)診為例，醫事服務(wù)費按醫師職級確定，試點(diǎn)醫院普通門(mén)診42元、副主任醫師60元、主任醫師80元、知名專(zhuān)家門(mén)診100元。這筆費用北京醫保定額支付每人每次40元。其中部分醫事服務(wù)費會(huì )算入醫務(wù)工作者的績(jì)效，促進(jìn)以藥養醫向以技養醫轉變。

　　在醫生們看來(lái)，醫事服務(wù)費的提高，體現出了對醫生勞動(dòng)價(jià)值的尊重。

　　醫生沒(méi)意見(jiàn)，那取消加成、掛號和診療費，增設醫事服務(wù)費，這取消一增設的平移，能不能實(shí)現醫院收支的基本平衡，以及患者負擔不加重呢？在設計者看來(lái)，取消藥品加成，增設醫事服務(wù)費不僅要實(shí)現醫院、醫生和患者三方利益的均衡，更主要的是，不同醫院、不同醫生要繳納不同的醫事服務(wù)費，這種價(jià)格的杠桿還要有助于分級診療。

　　“以藥養醫”的頑癥滋生出了“以藥腐醫”亂象，也瓦解了醫患間的信任關(guān)系，顯然要治這個(gè)頑癥就得從取消藥品加成開(kāi)始。這個(gè)“病”不好治，會(huì )觸動(dòng)方方面面的利益，但是也并非不能治。有了五年試點(diǎn)經(jīng)驗的積累，北京市從4月8號開(kāi)始正式推行新醫改：取消藥品加成，取消掛號費、診療費，增設醫事服務(wù)費。除此之外，還對435項基本醫療服務(wù)的價(jià)格進(jìn)行了調整，這些價(jià)格有升有降。一個(gè)原則就是，基本以物為主的項目降，以人的技術(shù)和服務(wù)為主的費用升。

　　看病貴，還有一個(gè)主要的開(kāi)支就是大型醫療器械貴，此次價(jià)格改革選擇的435個(gè)項目中，大型醫用設備檢查項目?jì)r(jià)格降了下來(lái)，比如頭部CT從180元降到135元，核磁共振從850元降到400至600元。

　　和物有關(guān)的項目?jì)r(jià)格降了下來(lái)，與人有關(guān)的卻升了上去

　　這是因為此前，醫和藥卻長(cháng)期處于倒掛的現象。此前做個(gè)闌尾炎手術(shù)收費234元，就需要4-5名醫護人員忙活一個(gè)小時(shí)，這就有了拿手術(shù)刀不如拿剃頭刀的說(shuō)法。

　　這次改革，中醫、護理、手術(shù)等體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、技術(shù)風(fēng)險大的項目?jì)r(jià)格就被提了上去，前面提到的，闌尾切除術(shù)從234元調整為560元。這些項目收費的提升，在醫務(wù)工作者看來(lái)，是對自己價(jià)值的肯定。

　　取消藥品加成、增設醫事服務(wù)費，醫療項目?jì)r(jià)格有升有降，那患者看病到底是比以前貴了還是便宜了？據北京市衛計委介紹，根據測算，調整后患者費用總體負擔水平?jīng)]有增加，就單個(gè)患者而言，可能會(huì )因為病情不同而有不同影響。

　　根據現在的價(jià)格體系，對于以藥物治療為主，或較多涉及CT、核磁檢查的患者，就醫費用會(huì )下降。若診療過(guò)程中以技術(shù)勞務(wù)治療項目為主，診療費用會(huì )增加。

　　從兩天的情況看，北京的公立醫院總體來(lái)說(shuō)實(shí)現了向新醫改政策的平穩過(guò)渡。治療多年沉疴，不能不下猛藥，也不能不倍加謹慎，要平衡好醫院、醫護人員和患者等各相關(guān)方的利益。這也是為什么北京花了五年時(shí)間才磨出了這把“手術(shù)刀”、這道“加減法”。有些費用升了，有些費用降了，調的不只是價(jià)格，更重要的是要通過(guò)價(jià)格調整帶動(dòng)整個(gè)醫療體系的結構性變化，引導醫院轉變運行機制，通過(guò)改革，讓百姓看病不覺(jué)貴、求醫不再難，也讓醫院、醫生“順氣兒”不憋屈。北京的新醫改方案未必放之全國都合適，但從以藥養醫、以材養醫，轉變?yōu)橐约夹g(shù)養醫、以服務(wù)養醫的思路卻代表了醫改的方向。