“三保合一”是哪三保？

　　中國醫保分為城鎮職工醫保、城鎮居民醫保及新農合三個(gè)系統。目前我國大部分地區還停留在向城鎮居民醫保與新農合“二保合一”努力的階段。

　　根據國發(fā)辦2016年3號《關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》的要求在2016年年底要求各地做出兩保合一的落實(shí)方案，在部分省區試行三保合一的制度。

　　在各地的還存有：公費醫療系統和軍隊體系的統籌系統。

　　▍不管是“兩保合一”還是“三保合一”關(guān)鍵點(diǎn)在于：

　　資金管理方是否能夠統一

　　基金的管理部門(mén)，由衛計委和人社部的管理職能否合并（會(huì )不會(huì )引入第三方基金管理機構，我們另題討論）

　　籌資保障標準是否能夠統一

　　籌資方式、統籌的比例、保障的標準能否合并統一。

　　建立一個(gè)：

　　無(wú)論這個(gè)人生活在城市還有農村（無(wú)關(guān)地域、戶(hù)籍）；

　　無(wú)論是否公務(wù)員、上班族、務(wù)農者還是自主創(chuàng )業(yè)的國民（無(wú)關(guān)職業(yè)狀態(tài)）；繳納統一標準的醫保費用、享受統一標準的廣泛覆蓋的“國民健康保障體系”。

　　醫藥企業(yè)直接相關(guān)的是醫保的報銷(xiāo)目錄

　　從費用支付的能力：

　　“城鎮職工醫保>城鎮居民醫保>新農合

　　觀(guān)點(diǎn)：

　　未來(lái)的三保合一的結果是，國民保障總水平提升。

　　由“政府補貼”和“個(gè)人繳納定額數量醫保”來(lái)共同承擔未來(lái)國民福利制度下的醫保費用。

　　企業(yè)今后將不再承擔職工醫保的費用。減輕了企業(yè)的人力成本負擔。

　　回顧一下我國醫保的的特點(diǎn)：低水平、廣覆蓋，滿(mǎn)足最基本的醫療需求。

　　觀(guān)點(diǎn)：

　　基本保障以外的保障，靠個(gè)人或企業(yè)去購買(mǎi)的補充商業(yè)醫保來(lái)進(jìn)行覆蓋。

　　例如“政府為公務(wù)員、事業(yè)單位的人員，在基本的國家醫保外，統一補充購買(mǎi)商業(yè)醫療保險，來(lái)實(shí)現公費醫療體系的并軌”。（我國臺灣的健保制度，差不多是這個(gè)原則）。

　　當然在這個(gè)問(wèn)題上還存在一個(gè)疑問(wèn)：今后醫保基金是中央政府主導還是地方政府主導，畢竟中國地域差異較大：經(jīng)濟好的省市已經(jīng)可以報銷(xiāo)靶向藥物。個(gè)別窮省連政府采購的結核病藥物的資金都難以保障。而今年政府工作報告提出在3年內實(shí)現醫保聯(lián)網(wǎng)異地報銷(xiāo)的要求，恐怕但是中央財政和地方財政之間要有一個(gè)長(cháng)期的博弈過(guò)程了。

　　不管是那種情況“三保合一或兩保合一”，由于實(shí)際的醫保支付能力提升，對于我國的醫藥行業(yè)都將是利好消息。

　　▍三保合一后未來(lái)的醫療市場(chǎng)帶來(lái)哪些變化呢？

　　觀(guān)點(diǎn)：今后有3個(gè)目錄將消失。

　　NO.1：基藥目錄

　　國家基本用藥制度和現在要推行的分級診療制度在原理上是沖突的。

　　基藥目錄管理的要求：

　　基層醫療單位要優(yōu)先使用基藥目錄的產(chǎn)品。

　　目前各省對于基層醫療機構非基藥占比要求

　　分級診療的管理要求：

　　上級醫院指導下級醫院用藥，上級醫院接診急診和急性期的患者，而將慢病的管理及患者的疾病恢復期，分診到基層醫院。根據實(shí)際的序慣性醫療需求所以基層醫療單位需要用藥的目錄和上級醫院保持一致。

　　舉例：

　　根據病人的實(shí)際情況，中國人中有15~25%存在氯吡格雷抵抗，所以上級醫院根據心血管的指南和臨床路徑要求的的在這樣類(lèi)型心血管病人的雙抗治療方案中會(huì )替換掉氯吡格雷而使用同樣是醫保的“阿司匹林—普拉格雷”的雙抗治療方案。

　　當患者轉入基層醫院后，由于原本基藥目錄內沒(méi)有普拉格雷，患者就只能繼續每次回到上級醫院住院或慢病門(mén)診處方才能報銷(xiāo)，分級診療就失去了意義。

　　分級診療，有點(diǎn)像首都功能減負，津京冀一體化。無(wú)論如何，都是要執行下去。畢竟承載能力大家是看得到的。北京承載不起更多人口，這個(gè)是政府的決心問(wèn)題。所以2012版的國家基本藥物目錄會(huì )有很大可能是最后一版基藥目錄。

　　NO.2：新農合的報銷(xiāo)目錄

　　天津市兩保合一后，農村居民醫保藥品的數量從原來(lái)的2000多種增加到7300多種，增加2倍；內蒙古的新農合藥品目錄由原來(lái)的1988種增加到2600多種。

　　兩保合一，同樣的付出，理應享受同樣的待遇。有同道說(shuō)，趁亂把產(chǎn)品鉆進(jìn)新農合，兩保合一后就可以直接進(jìn)省醫保報銷(xiāo)目錄。

　　觀(guān)點(diǎn)：

　　兩保合一后新的基金的主管單位是人社部，原先的目錄制訂方是衛計委，兩保合一不牽扯部門(mén)合并和大規模的人員調配。人社部在控費指標壓力很大情況能夠認可原先衛計委在最近幾年內制訂的目錄（實(shí)際情況與2017版的國家醫保目錄差別較大，而各省目錄增補已制訂上限291個(gè)）這個(gè)情況存在的可能性很低。

　　中成藥是兩保合一或三保合一中將是最為受益的領(lǐng)域，原先的三級大醫院對于治療疾病已經(jīng)難堪重負，患者康復治療無(wú)從著(zhù)手，而現在將康復治療引入下級醫院后，中成藥對標市場(chǎng)針對疾病的恢復期、康復期，完全可以在上級醫院的指導下形成特色的治療方案。

　　特別是針對人體功能性疾病的治療，中醫藥有自己獨特的優(yōu)勢。比如應激性腹瀉，西藥只能選吸附性的蒙脫石散，而中藥卻有很多辦法可以治療。

　　NO.3：低價(jià)藥目錄

　　三保合一，最大的感覺(jué)是醫保的目錄雖然增大了，但是報銷(xiāo)的限制增加了，支付的口徑收得很?chē)馈Ｅ浜厢t保目錄的醫保支付價(jià)將是另一個(gè)重磅影響。

　　低價(jià)藥目錄出臺的意義在于保障臨床必需的廉價(jià)藥物的供應，在醫保支付價(jià)標準后，針對每個(gè)藥品都會(huì )出臺更新后的醫保支付價(jià)格，。同時(shí)我們看到即使是低價(jià)藥的標準（西藥日均3元，中藥日均5元）對于緊缺而成本高漲的現在，仍然是不夠支撐藥廠(chǎng)生產(chǎn)的。

　　藥品的價(jià)格形成，要考慮2個(gè)因素：

　　第一：藥品實(shí)際成本（兩票制的實(shí)施基本就是針對這個(gè)的）

　　第二個(gè)因素是：產(chǎn)業(yè)成本。也就是即使實(shí)際成本很低，但是要維持一定的生產(chǎn)規模必須要付出的產(chǎn)業(yè)維護成本。

　　例如：

　　高鐵馬桶價(jià)格是95000一個(gè)。能夠生產(chǎn)普通馬桶的企業(yè)上千家，普通的陶瓷馬桶只要1500塊錢(qián)。

　　專(zhuān)業(yè)生產(chǎn)可以在高鐵上用的馬桶企業(yè)只有2~3家。而高鐵馬桶需要單獨的模具、研發(fā)、中國高鐵的強制性安全標準的認證費用，而每年的需求量很少（2015年全國動(dòng)車(chē)組保有量1883組、17648輛，比上年增加479組、3952輛）也就是說(shuō)每年的市場(chǎng)規模只有4000~5000個(gè)，所以在這個(gè)產(chǎn)業(yè)中高鐵馬桶的價(jià)格是95000

　　觀(guān)點(diǎn)：

　　雖然福建出臺了國內第一個(gè)醫保支付價(jià)的方案，但是從最近幾年的實(shí)踐情況看，醫改的負面踐行都是在福建第一個(gè)實(shí)施，然后總結經(jīng)驗，修改后再根據實(shí)際情況推行全國。也就是說(shuō)在現在的政策，惡評較多的，基本不會(huì )復制全國。

　　在今年1月4日公示的是天津市在急搶救藥目錄，透露的信息也許才會(huì )更符合未來(lái)醫改醫保支付的方向。

　　藥品的價(jià)格。不能僅僅看實(shí)際成本，也要看產(chǎn)業(yè)成本。魚(yú)精蛋白就是一個(gè)很直接的例子。

　　福建平臺上是查不到魚(yú)精蛋白的，也就是說(shuō)由于他們的唯低價(jià)中標的政策，企業(yè)無(wú)法盈利，不投標。所以福建省的病人做介入手術(shù)需要用藥，只能去黑市購買(mǎi)魚(yú)（精蛋白黑市價(jià)格500~1000一支）。

　　而天津招標采購中心公示的文件是這樣的價(jià)格。