▍醫改取得明顯成效

　　關(guān)于社保，1998年之前，政府做法是實(shí)行公費醫療和勞保醫療制度。產(chǎn)生的效果是在醫療資源有限、價(jià)格嚴格管制的計劃經(jīng)濟時(shí)期，自1953年起逾40年時(shí)間，全國公費醫療支出增長(cháng)100多倍，而國家財政收入僅增長(cháng)不到30倍，表明單純靠財政增長(cháng)來(lái)負擔醫費增長(cháng)是難以為繼的。管理一個(gè)國家跟管理一個(gè)企業(yè)一樣，錢(qián)不夠就得改，其他一切可能都要服從經(jīng)濟上的需求。

　　1998—2008年第一輪醫改，政府的做法是確立城鎮基本醫療保險制度，強調走市場(chǎng)路線(xiàn)。效果是近10年的改革，職工的工資上揚了10-20倍，可是醫藥費卻上漲了近100-200倍，表明單純的市場(chǎng)化道路也不可行，錢(qián)越來(lái)越不夠了。

　　2009年-至今第二輪醫改，政府的做法是加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。目標是到2020年，人人享受基本醫療衛生服務(wù)。效果是基本建立了較為完善的制度框架，同時(shí)也為公眾帶來(lái)不少實(shí)實(shí)在在的“健康紅利”。2016年城鄉居民醫保財政補助標準達到人均420元，城鄉居民大病保險全面推開(kāi)，保障水平大幅提升。

　　▍新醫改之路的探索

　　初期2009-2012年，政府通過(guò)財政投入拉動(dòng)醫改，弱化市場(chǎng)化道路。三年新增巨額財政投入12409億，效果不理想，供需矛盾依然尖銳，醫患矛盾有增無(wú)減。

　　迷茫期2013-2014年，堅持政府引導、市場(chǎng)驅動(dòng)被當作三個(gè)重要原則之一寫(xiě)進(jìn)文件，鼓勵社會(huì )辦醫，鼓勵商業(yè)保險介入。發(fā)展多樣化健康保險服務(wù)，“更市場(chǎng)化”之聲頻現。

　　深層期2015-至今，政府明確總基調：醫療服務(wù)體系改革公益化，由“醫療為中心”向“健康為中心”的轉變。

　　一開(kāi)始是全部的醫療費用財政全部保障；后來(lái)錢(qián)不夠就提出了市場(chǎng)主體參與；民營(yíng)醫療機構的問(wèn)題又使得相應的醫改部門(mén)和政府部門(mén)承受了很多的壓力。

　　那么2015年，感覺(jué)到這個(gè)又有所回調，就是重提醫療服務(wù)的公益化。今年的中央全面深化改革領(lǐng)導小組會(huì )議和全國衛生與健康大會(huì )，習總書(shū)記的重要講話(huà)都提到了堅持公立醫院公益性的基本定位。

　　▍商業(yè)保險積極參與醫改進(jìn)程

　　第一個(gè)就是監管層面為商業(yè)保險介入投資醫療領(lǐng)域提供重要政策激勵。

　　2002年，保監會(huì )就發(fā)布加快健康保險發(fā)展的指導意見(jiàn)，2006年發(fā)布了一個(gè)國十條，2013年又發(fā)了一個(gè)新的國十條，2002-2012年期間的文件和2012-2015年之間的數量和密度不一樣，政府在這個(gè)階段對商業(yè)保險的迫切性是明顯增強的。新的國十條、商業(yè)保險發(fā)展的若干意見(jiàn)中，也明確把保險由原來(lái)的輔助變成了支撐，當然這個(gè)不僅僅指的是我們這個(gè)商業(yè)健康保險。

　　第二部分就是商業(yè)健康險的發(fā)展迅速，在醫保體系中滲透度是不斷提高。

　　上海健康險分險種保費收入雖然發(fā)展速度快，但是健康險在目前上海的市場(chǎng)中還是一個(gè)小險種，不能夠左右我們市場(chǎng)主體的變化。2014-2015年雖然基數不大，但是增長(cháng)非常快。

　　2016年全國健康保險業(yè)務(wù)量的增長(cháng)率89%，上海的增長(cháng)率是160%，今年上半年已經(jīng)超過(guò)了去年，基本上達到了去年全年的數據。預計到2020年，健康險保費達到7000-10000億。

　　可以做一個(gè)結論，商業(yè)保險對醫保體系的參與程度越來(lái)越高。例如在基本醫保和大病醫療保險中引入商業(yè)保險公司參與，提高基本醫療的管理效率。

　　全國截至2015年底，大病保險覆蓋人口達到9.2億，報銷(xiāo)比例普遍提高了10到15個(gè)百分點(diǎn)，345萬(wàn)大病患者直接受益。在全國327個(gè)縣市參與經(jīng)辦新農合和城鎮居民基本醫保，服務(wù)人數達8547萬(wàn)，受托管理資金達80.3億元。

　　▍商業(yè)保險如何成為深化醫改中的重要支撐？

　　首先，基本醫保與商業(yè)保險的功能與定位需要明確。基本醫保要解決的是公平和基本保障。商業(yè)保險要解決的是大病和提升體系效率。首先是為民眾提供各種補充性健康保險以及參與公立醫療保險基金的第三方管理。

　　第二個(gè)就是降低公共醫療保障體系的籌資壓力，增進(jìn)個(gè)人(患者)的選擇權、改善醫療保險對參保人的服務(wù)、約束醫療機構的診療和用藥行為、提高醫療體系的整體效率。

　　第三是公共醫療機構的績(jì)效、效率的提升。一方面使之成為公共醫療保障體系的重要支撐，另一方面以促進(jìn)競爭的方式鼓勵公共醫療保障機構改善績(jì)效。

　　實(shí)際上商業(yè)保險機構，有一個(gè)很大的職能是可以幫助做風(fēng)險管理，讓人少生病，通過(guò)費率的差異的定價(jià)，使得人少生病。這個(gè)問(wèn)題醫保解決不了，社保是解決不了的，它沒(méi)有一個(gè)差異化的定價(jià)的問(wèn)題。

　　▍上海平安養老承辦大病保險項目示例

　　政府部門(mén)包括社保、衛生機構的系統其實(shí)是能夠交給商業(yè)機構來(lái)做的，為什么？很簡(jiǎn)單，便宜、好用。因為商業(yè)保險機構，第一有動(dòng)力，第二又不想掙錢(qián)，因為在這個(gè)過(guò)程中，第一樹(shù)立企業(yè)的品牌，第二對潛在消費者的情況也做一些了解，可以拿一些數據。所以在這個(gè)過(guò)程中，商業(yè)保險機構主要是以投入為主。

　　上海平安養老承辦大病保險項目有個(gè)數據是客戶(hù)滿(mǎn)意度百分之百，這個(gè)還是說(shuō)明問(wèn)題的。大家突然發(fā)現，保險公司原來(lái)的口碑也很一般，突然變的這么好。這個(gè)也是社保機構很難做到的。

　　因為作為一個(gè)商業(yè)機構，如何提升服務(wù)品質(zhì)，贏(yíng)得口碑，它的動(dòng)力和服務(wù)的主動(dòng)性一定是有限的，但可以通過(guò)創(chuàng )新服務(wù)，例如：自助理賠服務(wù)優(yōu)化理賠流程，操作簡(jiǎn)單，快速賠付，增加大病理賠便捷性和理賠透明度。理賠申請材料前端預審，可實(shí)時(shí)查詢(xún)理賠進(jìn)度及既往賠付情況，在審核過(guò)程中及時(shí)補充缺失材料，這些東西都要商業(yè)機構的借助才能夠實(shí)現的。

　　商業(yè)保險產(chǎn)品、服務(wù)供給為何不能滿(mǎn)足需求？

　　首先是缺乏醫療資源共享體系：

　　一是社保部門(mén)和醫院對醫療數據的封閉式管理，使得商業(yè)保險公司缺乏足夠的數據支持；

　　二是保險公司與醫療機構合作不暢，大部分機構都不愿意開(kāi)放各自系統；

　　三是由于信息不對稱(chēng)，保險逆選擇現象時(shí)有發(fā)生；

　　四是部分醫療機構單純追求低保費，忽視保險的風(fēng)險轉移及管理職能。

　　其次是跟健康理念相融合的產(chǎn)品、服務(wù)發(fā)展還不夠。險種設計不夠合理、全面是目前商業(yè)健康險的硬傷；商保服務(wù)水準不高，還不能成為醫療服務(wù)的主要參與方。