《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規劃》）是在新醫改以來(lái)各地試點(diǎn)基礎上，對我國醫改的系統性總結，也是站在新的歷史起點(diǎn)上對未來(lái)5年醫改的重大布局。全面系統地了解和領(lǐng)會(huì )其精神，認識這些醫改動(dòng)向，對于深刻理解醫改趨勢，把握政策要點(diǎn)，做好未來(lái)五年醫改工作具有重要意義。

　　一、《規劃》在指導思想和基本原則方面進(jìn)行了重大發(fā)展、完善和創(chuàng )新，體現了新時(shí)期的改革特點(diǎn)和對改革的新認識

　　《規劃》將醫改作為全面深化改革的重要內容，是“五位一體”總體布局和“四個(gè)全面”戰略布局的有機組成部分，首次提出醫改領(lǐng)域要“四個(gè)創(chuàng )新”，即理論創(chuàng )新、制度創(chuàng )新、管理創(chuàng )新、技術(shù)創(chuàng )新，將醫改作為實(shí)現發(fā)展方式轉變、完善治理體系、提升治理能力的重要途徑。

　　在基本原則方面，《規劃》提出“堅持推進(jìn)供給側結構性改革”，合理劃分政府、社會(huì )、個(gè)人責任，促進(jìn)社會(huì )共治；強調了“堅持醫療、醫保、醫藥聯(lián)動(dòng)改革”以及“堅持突出重點(diǎn)、試點(diǎn)示范、循序推進(jìn)”，進(jìn)一步明確了改革應該遵循的目標、重點(diǎn)、方向和實(shí)現路徑。

　　二、將分級診療置于改革重點(diǎn)任務(wù)之首，是對醫療資源配置的系統調整，對緩解供需平衡，構建醫改新格局，解決人民群眾就醫的突出問(wèn)題具有戰略性意義

　　《規劃》將分級診療置于改革的首位，有著(zhù)現實(shí)的必要性和深遠意義。

　　2009年新醫改以來(lái)，圍繞群眾看病就醫問(wèn)題開(kāi)展了一系列工作，“保基本、強基層、建機制”取得階段性成效，城鄉居民基本醫療有了保障，醫療需求快速釋放，過(guò)去的“看病難、看病貴”得到了緩解，而又呈現出新的形式，即“大醫院掛專(zhuān)家號難”、“患者自付費用比例較高”、“大醫院人滿(mǎn)為患，超負荷運轉，基層就診量相對較少”。針對這種情況，將分級診療作為醫改的重中之重進(jìn)行規劃是十分必要的。

　　《規劃》提出構建分級診療體系，首先從優(yōu)化醫療服務(wù)體系入手，重點(diǎn)是提升基層醫療服務(wù)能力，完善基本管理和運行機制，調動(dòng)三級公立醫院參與分級診療的積極性和主動(dòng)性，通過(guò)創(chuàng )新診療-康復-長(cháng)期護理連續服務(wù)模式，順暢“雙向轉診”通道。同時(shí)，以家庭醫生簽約等組合配套措施，科學(xué)合理引導群眾就醫需求。可以講，這項改革的全面推開(kāi)是一次系統布局，對緩解供需之間的矛盾，對控制醫療費用不合理上漲，對醫療服務(wù)體系的健康發(fā)展有著(zhù)戰略性意義。

　　三、建立現代醫院管理制度是改革的樞紐工程，關(guān)系到運行新機制的轉換，也是進(jìn)行協(xié)同改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)，公立醫院改革的重要性愈加凸顯

　　公立醫院是我國醫療服務(wù)體系的主體，承擔著(zhù)大部分醫療服務(wù)工作，并且在科研教學(xué)和應急響應等社會(huì )服務(wù)方面發(fā)揮著(zhù)引領(lǐng)和示范作用。2017年各級各類(lèi)公立醫院全面推開(kāi)綜合改革，改革的目標是建立現代管理制度的新體制，同時(shí)破除“以藥補醫”，建立以醫療服務(wù)價(jià)格補償為主的運行新機制，這不僅對于公立醫院改革，同時(shí)對于提升現代治理能力和水平，建立和諧的社會(huì )共治關(guān)系具有深遠的影響。

　　《規劃》指出，在辦醫體制上進(jìn)行改革，加強政府在方向、政策、引導、規劃、評價(jià)等方面的宏觀(guān)管理，加大監管力度。同時(shí)，在人事編制等微觀(guān)管理方面放權。對公立醫院改革步驟之間的邏輯關(guān)系、實(shí)施路徑、關(guān)鍵政策點(diǎn)進(jìn)行了系統規劃，其步驟是以醫藥分開(kāi)為起點(diǎn)，有序做好醫療服務(wù)價(jià)格調整、創(chuàng )新編制管理、理順人事關(guān)系、改革薪酬制度、強化績(jì)效管理等工作。

　　這些改革動(dòng)作要環(huán)環(huán)相扣，連綿不斷，持續改進(jìn)，任何遲疑都有可能將改革做成“夾生飯”。

　　《規劃》在建立符合醫療衛生行業(yè)特點(diǎn)的編制人事和薪酬制度部分特別提到：“對工作時(shí)間之外勞動(dòng)較多、高層次醫療人才聚集、公益目標任務(wù)繁重、開(kāi)展家庭醫生簽約的公立醫療機構在核定績(jì)效工資總量時(shí)給予傾斜”，這為做好績(jì)效管理創(chuàng )造了有利的先決條件。

　　四、對醫保制度的作用和地位認識更加深入，強調通過(guò)醫保支付方式引導和調節醫療機構和醫生的行為，激發(fā)醫務(wù)人員控制費用的“內生動(dòng)力”

　　全面醫保格局下，醫保制度發(fā)揮著(zhù)引導醫療資源配置的基礎性作用，通過(guò)醫保促進(jìn)參保人員公平地享受基本醫療是目的，通過(guò)醫保支付方式引導和調控醫療機構提供合理、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)是手段。因此，醫保在醫改中的地位越來(lái)越重要。

　　《規劃》提出，按照保基本、兜底線(xiàn)、可持續的原則，圍繞資金來(lái)源多元化、保障制度規范化、管理服務(wù)社會(huì )化三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節，加大改革力度。健全醫保支付機制和利益調控機制，激發(fā)醫療機構改革和良性發(fā)展的內生動(dòng)力。

　　《規劃》首次提出：明確醫保待遇確定和調整的政策權限、調整依據和決策程序。同時(shí)，對于異地就醫直接結算和提升醫保統籌層次有了明確要求，這將進(jìn)一步方便參保人員，同時(shí)，對于管理和服務(wù)提出了更新更高的要求。

　　五、藥品保障改革有了全新內涵，標志著(zhù)“上下游綜合治理”的格局正在加快形成

　　藥品領(lǐng)域的改革是整體醫改中的重要組成部分。從醫療機構的收入結構看，藥品和高值醫用耗材占到了半數左右，藥品耗材的改革是無(wú)法回避的問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題不解決，公立醫院轉變運行機制就無(wú)從談起。因此，藥品生產(chǎn)、流通、使用三個(gè)環(huán)節的綜合改革也就勢在必行。

　　《規劃》首次對藥品的生產(chǎn)、流通、使用進(jìn)行了系統規劃。就生產(chǎn)環(huán)節明確提出了質(zhì)量為主，鼓勵創(chuàng )新和研發(fā)要求，其中，提出的“淘汰療效不確切、風(fēng)險大于效益的品種”顯示了深入改革的決心。

　　流通環(huán)節明確提出了“推動(dòng)藥品流通企業(yè)兼并重組”，在集中采購環(huán)節提出實(shí)施藥品采購“兩票制”改革，預示者生產(chǎn)流通領(lǐng)域的改革將取得突破。這是近年來(lái)公立醫院改革試點(diǎn)得出的經(jīng)驗，即藥品和高值醫用耗材上下游要綜合治理，要聯(lián)動(dòng)治理。

　　未來(lái)改革在三醫聯(lián)動(dòng)基礎上，上下游綜合治理的格局已經(jīng)形成。《規劃》首提“探索在基本藥物遴選調整中納入循證醫學(xué)和藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)方法”，預示著(zhù)藥品領(lǐng)域改革不僅向縱深推進(jìn)，精細化的管理也是重要的發(fā)展方向。

　　六、綜合監管是改革發(fā)展的必然延伸，監管就是服務(wù)，監管就是保障

　　從改革的角度看，一旦改革措施行之有效，就要對新的制度和政策進(jìn)行固化，同時(shí)建立相應的監管體系，確保不走偏；而從發(fā)展角度看，由于醫療服務(wù)行業(yè)的特殊性，行業(yè)的發(fā)展、服務(wù)的升級需要監管手段和力量的匹配，否則也容易出現問(wèn)題，特別是多元辦醫格局的形成，客觀(guān)上需要統一的綜合監管制度相應配套和完善。

　　《規劃》提出：“完善政府監管主導，第三方廣泛參與，醫療衛生機構自我管理和社會(huì )監督為補充的多元化綜合監管體系”。對公立醫療機構監管方式的改進(jìn)、完善提出了更高要求，對監管的方式、手段進(jìn)行了具體安排，如建立違紀違規“黑名單”制度，加強對非營(yíng)利性和營(yíng)利性醫療機構的監管等。

　　同時(shí)，《規劃》提出推動(dòng)醫療機構考核評價(jià)由政府主導逐步向第三方評價(jià)轉變，積極培育第三方評價(jià)機構，新的監管力量的加入體現了社會(huì )共治的理念，也適應了醫療衛生行業(yè)監管專(zhuān)業(yè)化的趨勢。《規劃》還提出要將非公醫療機構也納入監管，并著(zhù)力實(shí)現全行業(yè)監管、屬地監督，整體監管體系得到進(jìn)一步加強和完善。

　　《規劃》也對統籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革進(jìn)行了部署，其中人才培養使用和激勵評價(jià)機制有了很高“含金量”的支持政策，提出允許醫療衛生機構突破現行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫療服務(wù)收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵；在加快形成多元辦醫格局部分，對于公立醫院與社會(huì )力量的合作、商業(yè)健康保險參與醫改等方面拓寬了渠道；在公共衛生服務(wù)體系建設方面，強化了分工協(xié)作機制，充實(shí)了內容，以使弱勢群體和居民得到更多的公共衛生服務(wù)。可以期待《規劃》在將醫改引向深入的同時(shí)，將為居民帶來(lái)更多的改革紅利。