日前，三明市在全市21家縣級及以上公立醫(yī)院開展住院費(fèi)用全部按病種付費(fèi)工作，按照“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按統(tǒng)籌基金，定額標(biāo)準(zhǔn)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年終按病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)全部完成結(jié)算。

　　三明醫(yī)保之行著實(shí)讓人敬佩。醫(yī)保支付一直是醫(yī)改難題，各地借鑒國外經(jīng)驗(yàn)做了諸多嘗試，但時至今日仍是定額支付唱主角，雖然中央及省市地方和個人的統(tǒng)籌資金在逐年增加，醫(yī)保報銷比例也有所抬升，但參保個人支付量卻繼續(xù)增加，沒有明顯獲得感，反而產(chǎn)生反感，醫(yī)患沖突發(fā)生率不斷升高。因此，讓醫(yī)?；鹦б孀畲蠡岣叨~醫(yī)?；鹁驮\量，越加顯得重要，于是按病種付費(fèi)被各地醫(yī)保關(guān)注。

　　所謂按病種付費(fèi)就是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，社保機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用，使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源消耗與所治療的住院病人的數(shù)量、疾病復(fù)雜程度和服務(wù)強(qiáng)度成正比。其特點(diǎn)是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入僅與每個病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療該病例所花費(fèi)的實(shí)際成本無關(guān)。簡而言之，就是明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢。

　　母庸置疑，按病種付費(fèi)若能真正按設(shè)計開展進(jìn)行，醫(yī)保與參保者定會皆大歡喜，但現(xiàn)實(shí)中的按病種付費(fèi)存在諸多障礙困惑。筆者對豫北一家縣級醫(yī)院進(jìn)行暗訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)諸多貓膩：

　　一、以輕論重，套取高額支付病種資金

　　比如將普通重型感冒當(dāng)“急性肺炎”收治，一過性腦缺血當(dāng)腦梗塞、腦血栓收治，騙取高額病種支付。

　　二、讓“好轉(zhuǎn)”病人提前出院

　　對治療效果較好的病人，醫(yī)生提前催促出院，并允許3天可重新住院，同種疾病兩次享用按病種支付。

　　三、對合并癥病人不同病種住院

　　比如對糖尿病合并高血壓病人分別先后辦理“糖尿病”“高血壓”住院治療，按兩個病種獲取醫(yī)保支付。

　　四、降低住院“門檻”

　　讓不符合住院條件病人住院，花費(fèi)少，但住院人數(shù)多，量獲取高額單病種付費(fèi)。

　　五、也有極個別“空床”“掛床”造假現(xiàn)象

　　六、為保證按病種付費(fèi)醫(yī)療成本低，住院期間狠壓藥占比，盡力少用藥

　　這是絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮并使用的高利潤按病種付費(fèi)。因醫(yī)患醫(yī)療信息不對稱，目前又未有具體詳細(xì)的住院出院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用狠壓藥占比、少用藥，不遵守臨床路徑，不合理用藥，病人好轉(zhuǎn)便勸其出院，以此獲取高利潤。

　　七、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)讓人不解，心存疑慮

　　同一種疾病在不同級別醫(yī)院按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在很大差別，如三明市三級醫(yī)院與二級醫(yī)院按病種付費(fèi)量相差20%，高水平城市大醫(yī)院對同種疾病診斷治療沒有花錢少。

　　按病種付費(fèi)目的是醫(yī)?；鹦б孀畲蠡?，但若類似以上諸多問題不能盡快解決，按病種付費(fèi)恐怕適得其反。因此筆者認(rèn)為，必須在以下幾個方面進(jìn)行處理：

　　一是相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)盡快制定出臺科學(xué)、規(guī)范、統(tǒng)一、可行的疾病診斷、入院、治療、出院標(biāo)準(zhǔn)，使按病種付費(fèi)能夠規(guī)范運(yùn)作；

　　二是加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，建立健全監(jiān)管制度，特別是將單病種付費(fèi)住院對象監(jiān)管列為醫(yī)保日常重點(diǎn)工作，嚴(yán)格查處不規(guī)范、不專業(yè)、“虛假偽劣”按病種付費(fèi)行為。對違規(guī)違紀(jì)操作相關(guān)人員在晉職、評先、評優(yōu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核、財政補(bǔ)助等方面給予控制；

　　三是定額支付綁定按病種付費(fèi)，超支自付；特別是將住院總?cè)藬?shù)、病人滿意度、住院平均消費(fèi)量、平均住院天數(shù)、醫(yī)療糾紛發(fā)生、病種變異率（20%）、轉(zhuǎn)院率，等，與上年度相比，作為年終結(jié)算的重要指標(biāo)，）以此刺激提高專業(yè)水平積極性，制約或杜絕各種隱患的發(fā)生。

　　四是對施行按病種付費(fèi)，絕不能施壓藥占比，必須保證病人正常、正確、合理的藥品供給；藥品是治療治愈疾病的保證，是按病種付費(fèi)的首要及必需條件，沒有藥品，疾病就不能治愈，離開藥品的按病種付費(fèi)，無非是醫(yī)療機(jī)構(gòu)“明修棧道，暗度陳倉”套取、騙取醫(yī)?；?，這樣，醫(yī)改必敗無疑。